Amanecemos un día con la declaración por parte del máximo representante de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) y Farmacia (DGCBSF): Se rechaza los estudios de coste-utilidad que emplean Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) para la toma de decisiones en la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM).
La perplejidad es máxime, sobre todo teniendo en cuenta que el Tribunal de Cuentas, en su informe sobre la actividad económica en el área de farmacia del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, solicita “considerar la conveniencia de ampliar los estudios económicos que actualmente se realizan, mediante el examen y en su caso implementación de nuevas metodologías de análisis, así como reforzar el empleo de procedimientos escritos y comunes para todos los evaluadores”. Dicha recomendación surge a raíz de las carencias observadas por el Tribunal de Cuentas con respecto al papel de la evaluación económica en la toma de decisiones sobre financiación pública y fijación de precios. De acuerdo al informe del Tribunal de Cuentas, el órgano asesor cuya labor consiste en proporcionar asesoramiento sobre la pertinencia, mejora y seguimiento de la evaluación económica necesaria para sustentar las decisiones de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM), no se había llegado a constituir a fecha de la finalización del informe, pese a que su creación estaba prevista en el Real Decreto-Ley 16/2012. En su lugar, las evaluaciones se realizan por “titulados farmacéuticos con conocimiento en evaluación económica” de acuerdo a criterios que son “comunicados de manera informal al personal evaluador y que no están recogidos en ningún manual de procedimiento”.
Ante dichas recomendaciones la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia (DGCBSF) responde en sus alegaciones señalando que de los tres tipos de evaluación económica: coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio, únicamente el coste-efectividad – que emplea medidas clínicas de efectividad – se puede aplicar en la mayoría de casos. Rechaza los estudios de coste-utilidad (ACU) que emplean Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) considerando que “se basa en la utilización de parámetros subjetivos, que son menos robustos que los parámetros químicos y bioquímicos por lo que su utilidad en farmacoeconomía queda muy restringida”.
En la base de los métodos de evaluación económica, cuyo fundamento teórico es la metodología del criterio de eficiencia, se encuentran el Análisis Coste-Efectividad (ACE), y su versión más desarrollada, el Análisis Coste-Utilidad (ACU) donde los resultados se miden en unidades homogéneas de salud [1, 2, 3]. Con múltiples ventajas de comparabilidad, muy necesaria máxime cuando los recursos son escasos y debemos comparar entre distintos usos. Los AVACs son una medida genérica, no específica para una condición clínica concreta, lo que permite comparar la eficiencia de tecnologías sanitarias empleadas en diferentes grupos de pacientes. Este requisito es crucial cuando la evaluación económica se emplea para diseñar una cartera de servicios que va más allá de la comparación de tecnologías dentro de una misma condición médica. Por otra parte los AVACs son una medida que integra información sobre el efecto de tratamientos tanto en la calidad de vida como en la esperanza de vida de los pacientes. Esto permite que se valoren de forma comparable tratamientos que pueden tener un efecto desigual, incluso dentro de un mismo grupo de enfermedad, en estos dos aspectos fundamentales de la vida de los pacientes. El hecho de que el foco se ponga, además de en la prolongación de la vida, en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes – y no “en parámetros químicos o bioquímicos”, es otra de las principales ventajas de esta medida. La razón es la importancia, cada vez más enfatizada, de emplear medidas de efectividad que sean importantes para los pacientes, en lugar de medidas intermedias o subrogadas que puedan no tener un impacto relevante en la vida de las personas a las que van destinadas dichos tratamientos. La calidad de vida es, por supuesto, subjetiva hasta cierto punto y su medición cuantitativa no está exenta de desafíos. Por ello se lleva trabajando durante más de tres décadas en técnicas que han permitido el afianzamiento de estos métodos.
El uso de los AVACs como unidad de efectividad en la evaluación económica, o en farmacoeconomía, no podría estar más extendido. Una revisión llevada a cabo por EuNetHTA [4] señala que de los 25 países europeos con guías metodológicas para la realización de evaluaciones económicas, 21 países recomiendan el uso del análisis coste-utilidad y los AVACs como unidad de efectividad. En cuanto a los cuatro países restantes, Suiza no señala una preferencia por el tipo de estudio, Estonia y Letonia indican que el coste-utilidad se realice como un análisis adicional, y únicamente Alemania, donde el uso de la evaluación económica se limita a informar la fijación de precios de intervenciones dentro de una misma condición médica, recomienda el uso de medidas de salud clínicas. No obstante, en este último caso se solicita el ACU como complemento en los informes. Fuera de las fronteras europeas el ACU también mantiene el protagonismo; los AVAC son empleados como medida de efectividad en la amplia mayoría de estudios de evaluación económica realizados tanto en Canadá, Australia así como en Estados Unidos, donde el segundo Panel de expertos [1] sigue recomendando la utilización de los AVAC en las evaluaciones económicas.
Querida Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM), situarse en contra del Tribunal de Cuentas, de los fundamentos teóricos y el contexto internacional en el que estamos no parece adecuado. Reconsideren la decisión. El beneficio potencial de solicitar estos estudios a la industria farmacéutica y a instituciones competentes es enorme y alternativamente, pueden no ser utilizados, pero quien tiene información tiene poder.
José María Abellán Perpiñán, Eduardo Sánchez-Iriso, Laura Vallejo-Torres
En nombre de la Junta Directiva de la Asociación de Economía de la Salud (AES)
Referencias
[1] Sanders GD, Neumann PJ, Basu A, Brock DW, Feeny D, Krahn M, Kuntz KM, Meltzer DO, Owens DK, Prosser LA, Salomon JA, Sculpher MJ, Trikalinos TA, Russell LB, Siegel JE, Ganiats TG. Recommendations for Conduct, Methodological Practices, and Reporting of Cost-effectiveness Analyses. Second Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. JAMA. 2016;316(10):1093-1103.
[2] Drummond MF, Sculpher MJ, Claxton K, Stoddart GL, and Torrance GW Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Fourth Edition. Oxford: Oxford University Press; 2015.
[3] Gold M, Siegel J, Russell L and Weinstein M (Eds.). Cost-Effectiveness in Health and Medicine. Oxford: Oxford University Press; 1996.
[4] European Network for Health Technology Assessment (EUNETHTA). Guideline. Methods for health economic evaluations. A guideline based on current practices in Europe. http://www.eunethta.eu/sites/default/files/sites/5026.fedimbo.belgium.be/files/Methods%20for%20health%20economic%20evaluations%20A%20guideline%20based%20on%20current%20practices%20in%20Europe_Guideline_Final%20May%202015.pdf
