A lo largo de mi vida profesional, larga y fructífera como la que deseo a los lectores, he podido comprobar que también en medicina se cumplen los ciclos vitales, sociales, productivos, que afectan a otras esferas de nuestra sociedad. Vuelven los pantalones pitillo, de nuevo se llevan las flores grandes tipo cortina,….Protocolos, programas, guías clínicas, vías clínicas, medicina basada en la evidencia, también en la afectividad. La atención al paciente con multimorbilidad, comorbilidad, al crónico dependiente y al crónico complejo,…La gestora de casos, el responsable de proyectos, la enfermera de enlace,…. Todos estos conceptos van y vuelven según nos vayan indicando aquellos que lideran opinión, que marcan tendencia como se dice ahora. Aquellos que nos explican cómo funcionan las cosas que, nosotros los clínicos, vivimos a diario, sumidos en la ignorancia de las nuevas modas y las que están por venir.
Y es muy importante que haya libre pensadores y libre organizadores de nuestra ya prolongada cotidianeidad. La del contacto que tenemos con el paciente, los médicos, enfermeras, farmacéuticos de la comunidad, en el día a día y año tras año. Esa cotidianeidad y experiencia de la Atención Primaria que, desgraciadamente, no suele ser tenida en cuenta en la planificación de los servicios de salud. Curioso.
La primera vez que oí hablar del modelo de gestión Kaiser Permanente, pensé que no iba conmigo. Gran equivocación, pues si hubiera prestado atención desde el principio, no habría tenido que aprenderme en qué consistía el modelo varios años después. Se trata de “buenas prácticas de gestión, a nivel macro, como su enfoque de salud poblacional, meso, como su abordaje de atención integrada, y micro, en el que destacan múltiples herramientas innovadoras vinculadas a la gestión de enfermedades. Estas prácticas suponen oportunidades de aprendizaje para el Sistema Nacional de Salud ” (1). Nunca comprendí cuales eran esas prácticas innovadoras, pero viniendo de Estados Unidos, no dudo que lo serían.
En la misma línea, la Organización Mundial de la Salud propuso un nuevo modelo para cambiar los sistemas sanitarios: Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC) (2). Este modelo toma como referencia el modelo de atención de crónicos Chronic Care Model CCM) que se desarrolló a mediados de los noventa. El modelo ICCC no dicta unos cambios específicos, sino que dibuja una hoja de ruta para el desarrollo de políticas y para el rediseño de los sistemas sanitarios. Se entiende, ¿verdad?
Así que del modelo Kaiser nos pasamos al CCM y al ICCC, y otros que no menciono por no alargarme, pues es bueno asimilar experiencias de otros países europeos que proponen otras maneras de entender la cronicidad. Siempre son unos visionarios los demás, esos que invierten considerablemente más dineros en sanidad que nosotros, y/o que tienen una organización sanitaria bien diferente a la nuestra. Nosotros, los profesionales sanitarios españoles (que no los gestores) con menos hacemos más,…siempre se ha dicho en esa ya histórica frase de que “somos una de las mejores sanidades del mundo”, de las más eficientes.
Este modelo español de eficiencia, hasta hace poco era la envidia de muchos y el orgullo de todos los que llevamos tantos años poniendo la carne en el asador de nuestra sanidad, dejándonos la piel en atender a nuestros pacientes de toda la vida: los crónicos.
Y sin embargo, todo lo que viene de fuera deslumbra más que la propia manera de hacer las cosas. Copiamos formas, procedimientos, que en otros entornos funcionan bien, no lo dudo, pero que quizá su aplicabilidad e implantación en nuestro sistema no va a dar los exitosos resultados que anuncian su valedores. Parece más importante ser conocedor e importador de experiencias ajenas que preocuparse por lo que ocurre en casa. Siempre es así. Ese complejo del sur que nos hace mirar por encima de la barrera. Lo de fuera es mejor, sí o sí, sin valorar si aquí puede funcionar. Esa sencilla reflexión no está incluida en el asombro que producen los ponentes de las grandes Conferencias y Congresos en los que se nos muestran nuevas panaceas en la atención sanitaria. Basados siempre en que innovar (después de investigar y desarrollar, por este orden…) es mejor que reflexionar sobre lo que estamos haciendo mal en este sistema del que, por un lado presumimos, y por otro ignoramos, en el amplio sentido de ambos conceptos: desconocimiento e indiferencia.
Desde la Red Española de Atención Primaria (REAP) entendemos que no nos hace falta un liderazgo trasformador (3) que por cierto, nunca llega. Y no queremos más innovación en el papel para que nada cambie. A punto está de extenderse la nueva moda de la Estrategia para la Medicina Personalizada que se está debatiendo en el senado. Al dato (4). Miedo nos da.
Sería muy largo seguir detallando la larga marcha hacia la Estrategia de Atención a la Cronicidad que, con buen criterio, intenta coordinar el Ministerio con el permiso de las diferentes comunidades autónomas. Las que se han subido al carro de la cronicidad con sus peculiaridades y retoques de sus respectivos Planes de Salud, que para eso somos todos muy diferentes los crónicos españoles de una comunidad autónoma a otra, y no es bueno compartir.
También a este nuevo tren de lo viejo, del crónico que conocemos tan bien los profesionales de a pie, se suben las sociedades científicas, las especialidades médicas, los servicios hospitalarios, los planificadores,…..todos reclaman el derecho propio de ser los maquinistas que manejen y lleven a buen puerto a los usuarios que están en el punto de mira de todos. Algunas de estas sociedades han realizado recientes y loables esfuerzos por resumir la situación y hacer propuestas (5)
Pero a los médicos, enfermeras, farmacéuticos de Atención Primaria, trabajadores sociales, etc., que llevamos tantos años atendiendo al señor Juan y a la señora María, con sus piernas ulceradas, su insuficiencia cardiaca, su diabetes, sus antecedentes de isquemia cerebral, su inicio de deterioro cognitivo, su escasa pensión y su nulo soporte familiar, …., nos sorprende que los grandes libre pensadores y libre organizadores de nuestro trabajo, del nuestro, hayan descubierto no hace más de 15 años, lo que nosotros ya sabíamos desde el siglo pasado: que el señor Juan y la señora María existen desde hace ya muchos, muchos años. Y nos sorprende más que no se hayan preocupado por ellos antes de manera global, porque Juan y María han sido considerados siempre partes de un cuerpo, y a cada parte, su especialidad.
Y a los todólogos de la Atención Primaria nos asombra que un modelo que ha sido referente, que ha sido envidia de muchos y que ha funcionado bien, se esté dejando morir porque hay que innovar, copiarse modelos de otros países, transformar.
Y los que sabemos que los pacientes crónicos, Juan, María y muchísimos más, existen desde hace tantos, tantos años, nos preguntamos por qué ningún gestor ha querido abordarlos antes como un todo, en una globalidad, con una atención integral, con la Primaria con la colaboración de interna y geriatría, como ejes de la atención a nuestros pacientes. Con sencillez. Los que sabemos todo eso, no damos crédito a tanta parafernalia.
Es por esto que, rescatamos de la experiencia de muchos de nosotros, el ya olvidado CPC-CS: Chronic Patient Care with Common Sense (6). Este modelo tiene su origen en la reforma sanitaria en España de 1986, donde la Atención Primaria fue denominada como el eje y la puerta de entrada del sistema sanitario. Tiene una peculiaridad esencial, que le da fuerza y legitimidad: está basada en la experiencia de los profesionales que directamente atendemos “la cronicidad”. Los profesionales asistenciales que, ya antes de la era de los móviles y la historia clínica electrónica, éramos capaces de llamar por teléfono al internista o geriatra para comentar personalmente el problema de un paciente y gestionar una cama. Al farmacéutico comunitario para asegurarnos de que el paciente había comprado la medicación y había entendido la prescripción. Los profesionales que a diario íbamos, y vamos, al domicilio del paciente crónico a realizar los cuidados médicos y de enfermería. Sin la parafernalia de circuitos, formularios, criterios y normas ISO imposibles. Con el CPC-CS éramos, como que se dice ahora, “los propietarios del proceso asistencial”. No eran del todo “aquellos maravillosos años” pues las carencias eran y siguen siendo importantes; pero llamar a Ernesto el geriatra o a Pepe el internista a las dos de la tarde para comentarles un caso, sin interconsultas virtuales ni dispositivos de por medio, no tiene precio, es una de las grandes virtudes de este modelo. Con una simple llamada.
Desde su inicio, los profesionales y los pacientes ya percibimos que el modelo CPC-CS no se había desarrollado en su totalidad. Queríamos más autonomía, más capacidad de gestión, más tiempo para la atención a las personas y para coordinar su atención cuando necesitan de otros recursos, y reivindicamos que la Atención Primaria fuera realmente el eje del sistema y el coordinador de todos los cuidados que requiere el paciente. Y propusimos mejoras del modelo, sin que nuestras palabras llegaran a los tomadores de decisiones, más empeñados en dejar su propia impronta personal, que en entender y escuchar a los verdaderos protagonistas de la “Atención a la Cronicidad”. Una cronicidad que no es nueva, que existe como nosotros sabemos, desde que existen Juan y María. Solo que antes no estaban de moda, no eran la excusa perfecta para decidir a donde van los recursos (curiosamente los de Atención Primaria siguen a la baja….) ni el pretexto para las grandes innovaciones tecnológicas y organizativas que ellos no precisan. El modelo CPC-CS, basado en el sentido común, tiene grandes carencias, ya lo hemos comentado. Pero ha demostrado también grandes virtudes. La estrategia del Ministerio debería revisar, a nuestro entender, la orientación que se está haciendo de la atención a los pacientes crónicos, solucionando problemas que pueden mejorar sustancialmente su atención, dentro de un sistema sanitario que ha demostrado hasta hace poco una buena costo-efectividad y que se está abandonando en pos de nuevas formas complejas, que hasta ahora no han demostrado nada. Estos nuevos modelos innovativos, que se argumentan bajo el paraguas de la tan manida y descreída razón justificativa de que “la Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema”, que sus creadores no se creen.
Pensamos desde REAP que los que expresan con tan aparente convicción esta frase son desconocedores de hechos tan simples como el que los médicos de familia no podamos prescribir un suplemento alimenticio o unas medias de compresión o una oxigenoterapia a domicilio a un paciente que conocemos y que vemos a diario, sin pasar por el filtro de un médico de otra especialidad o de un inspector que en su vida lo ha visto y que no sabe de la complejidad del paciente que hace necesaria esta indicación. Queda mucho por hacer en este modelo, antes de proponer nuevas reformas. Queremos una Atención Primaria fuerte, dotada con recursos suficientes, vertebradora de la atención al paciente, con capacidad real de gestión y coordinada con la atención social. Y que se cuente con nuestra opinión. Es un lujo disponer de profesionales tan preparados como los que formamos parte de la red de cuidados en Atención Primaria, incluida la farmacia comunitaria. Hay que preguntarles que necesitan, en qué hay que reforzar la Atención Primaria, qué recursos necesita, en qué se les puede ayudar de verdad. Y hay una necesidad urgente de volver a este modelo, que no hemos importado, que está basado en el sentido común, la sensibilidad, la humanidad, el conocimiento, la formación, la honestidad y la intención y capacidad para resolver. Palabras viejas que conforman grandes valores.
Rosa Magallón Botaya
REAP
Bibliografía
- Nuño Solis R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit 2007;5:283-92.
- Merino Hernández M, Fullaondo Zabala A, Ponce Márquez S, Anna Gine March , de Manuel Keenoy E, Vergara Mitxeltorena I, Mar Medina J, Grupo Carewell País Vasco, Desarrollo de un modelo de atención sanitaria integrada para pacientes crónicos con necesidades complejas. Premios Profesor Barea. 14 Edición 2016.
- Bengoa Renteria R. El reto de la cronicidad en España: mejor transformar que racionar. Gac Sanit vol.29 no.5 Barcelona sep./oct. 2015. Disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.05.002
- Ruiz Tagle, J: Cuenta atrás para la medicina personalizada. Gaceta Médica abril 2018. Disponible en http://www.gacetamedica.com/politica/cuenta-atras-para-la-medicina-personalizada.
- Problemas de salud crónicos: nuevas orientaciones, nuevas estrategias. Documentos Semfyc nº 32. 2013. Disponible en https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/05/DocProblSaludCronics
- Chronic Patient Care with Common Sense: CPC-CS. Imposible resumir en una sola cita las innumerables experiencias en las que se sustenta este modelo, desde 1986 hasta la actualidad.