El próximo 6 de diciembre se cumplen 40 años de la ratificación por referéndum de nuestra Constitución y en breves semanas asistiremos a conmemoraciones; unos declararán la robustez de nuestra Carta Magna y otros señalarán que padece la crisis de los cuarenta.
Durante estos años ha tenido sólo dos reformas: la de 1992, aprobada por consenso de todos los grupos parlamentarios, para adaptarla a las exigencias del Tratado de Maastricht, y la de 2011, en plena crisis económica, en la que se reformó el artículo 135, introduciendo el concepto de “estabilidad presupuestaria” para atender a las dificultades de financiación de la deuda pública.
La Reforma de la Constitución es un tema recurrente y tras 40 años es el momento de poner el reloj en hora. Tendremos que afrontar el debate, que en los últimos años ha pivotado sobre el sempiterno encaje territorial que no falta en ninguna propuesta formal. Junto a ella entran otra serie de cuestiones a modificar como la sucesión sálica en el trono de la corona, y otras de regeneración democrática, como los aforamientos, el senado, la separación de poderes, etc. Pero no siempre aparecen en las propuestas la Sanidad o el Derecho a la Salud y mucho nos tememos que cuando aparecen no es en lugar destacado.
Pero hace 40 años aparecieron las primeras publicaciones dentro del mundo e la Bioética con el Informe Belmont, en 1978, y la 1ª edición de los Principios de la Ética Biomédica, de Tom Beauchamp y James Childress, en 1979.
Puede que este hecho motivara que cuestiones éticas en el ámbito sanitario no estuvieran presentes en su redacción, si bien es cierto que la palabra “ética” no aparece en nuestra Constitución, ni en otras muchas del mundo.
Por eso abogamos fije el marco de la ética de consenso que sujete a los poderes públicos, a la sociedad y al ordenamiento jurídico.
Y hace 40 años se redactó la Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria, de Salud donde surgen aspectos de Igualdad y Equidad dentro del mundo sanitario y de las que emanaron las posteriores Conferencias Internacionales para la Promoción de la Salud, de la que se han celebrado 9 ediciones, con directrices de poner la Salud en todas las políticas, de la promoción de la salud, de los entornos saludables o de los determinantes de la salud.
Es preciso que nuestro artículo 43, en su hipotética nueva redacción, también se haga eco de estos conceptos, principios y áreas de acción en esta materia de la Salud y la Atención Sanitaria.
Y, ¿cómo está el artículo 43 de nuestra Constitución?:
Artículo 43
- Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
- Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
- Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio.
Cuando se concibió hace 40 años, el artículo 43 no tuvo un proceso de elaboración accidentada. Por el contrario, apenas si sufrió cambios desde la primera redacción del Anteproyecto Constitucional hasta la versión que aprobó la Comisión Constitucional del Senado, que ya sería la definitiva.
No obstante, visto el resultado, no se puede acusar a los padres de la Constitución de haber errado en la redacción, que posibilitó la vigente Ley General de Sanidad de 1986, punto clave en la construcción de la actual sanidad española que lo puso entre las mejores y más eficientes del mundo.
Apelamos a que la salud no siga siendo un tema secundario en nuestra Constitución y expresamos una propuesta, basada en cuatro puntos, amén de innumerables cuestiones que deberían ser tenidas en cuenta, que definan la ética de consenso en materia de Salud y Sanidad:
- Elevar el rango de la Salud en la Constitución. Actualmente ni la salud, ni su protección, son derechos fundamentales en la Carta Magna, sino un mero principio rector de la política social y económica. Es por ello que no otorga tutela judicial, ni vincula con obligatoriedad a los poderes públicos. Hoy proporciona mayor protección en salud el desarrollo legislativo que la propia Constitución. El derecho a la salud, tenga la redacción que tenga, debería estar en el articulado dentro de los derechos fundamentales y no como un principio rector.
- Permanencia en la Constitución del reconocimiento a la protección de la salud. Pese a las críticas recibidas por su visión reduccionista de la salud y la enfermedad, es indudable que ello no ha impedido la aprobación de un ordenamiento jurídico con una visión más integral y el desarrollo de un sistema sanitario reconocido internacionalmente. Por otro lado sigue siendo necesaria la protección frente a riesgos y determinantes de la salud. Introducir una visión ecológica y de igualdad y justicia distributiva. Además, dicha protección debe abarcar aspectos de seguridad de la población contra la “infoxicación” mediática en temas de salud, de las pseudociencias o de los procedimientos de baja o no reconocida utilidad que generan iatrogenias o sobrediagnósticos.
- Introducción del derecho a la asistencia sanitaria integral como un derecho fundamental. Será compleja su redacción, pero sirva de provocación la Constitución italiana de ¡1947!: “La república tutela la salud como derecho fundamental de individuo y garantiza el tratamiento médico gratuito a los indigentes”. Eso significa que la Atención Sanitaria tienda a la universalidad, gratuidad, calidad, accesibilidad, suficiencia, pública, igualdad y equidad, y que estas características sean defendidas desde la Constitución.
- Introducción de la equidad como un valor ético que oriente y despeje dudas acerca del carácter del ordenamiento jurídico y del sistema sanitario. Por respeto al título de este artículo, nos extenderemos en el desarrollo de esta propuesta.
La falta de equidad y las desigualdades en salud preestablecidas en la sociedad es el fundamento de los determinantes sociales de la salud. Los menos favorecidos enferman más debido a las condiciones de su entorno. Se dice que para tu salud, tu código postal es más importante que tu código genético.
Y se acepta, con demasiada complacencia, que el sistema sanitario en España se orienta a compensar esta situación: es un sistema asistencial pro-pobre. Atiende los problemas de salud de los más desfavorecidos, pero no actúa sobre la causas de las causas. Pondremos un ejemplo: un fumador con dolor torácico tiene cierta probabilidad de someterse a una prueba de esfuerzo que le diagnostique una cardiopatía. Como las tasas de tabaquismo son mayores en poblaciones socialmente desfavorecidas el sistema sanitario le aplica mayores atenciones, sin llegar compensar totalmente pues las mortalidades siguen siendo superiores en ellos. Y en cualquier caso, no previene las altas tasas de tabaquismo en esta población pobre.
El sistema sanitario compensa sólo parcialmente, sin vocación ni conciencia de hacerlo. Compensar al final de la cadena del proceso salud-enfermedad es poco compensar. Estamos por tanto ante un sistema sanitario de baja equidad (pro-pobre), ya sea por accidente, o por el empuje ciudadano. Por eso se hace necesario que nuestra Constitución introduzca la equidad como derecho fundamental.
Este argumento, aparentemente tan progresista o utópico, ya lo introdujo Aristóteles en el siglo IV antes de Cristo:
“Tenemos ahora que decir algo acerca de la equidad y lo equitativo: acerca de cómo se relaciona la equidad con la justicia, lo equitativo con lo justo. En principio, parece que ni ambas cosas son absolutamente lo mismo ni tampoco pertenecen a géneros enteramente distintos. […] Lo justo y lo equitativo, entonces, son la misma cosa, y, sin embargo, pese a que ambos son buenos, lo equitativo es mejor. El problema, en definitiva, se origina por lo siguiente: lo equitativo es justo, pero no justo según la ley, sino como una corrección de la justicia legal.”
Como ya exponía la Organización Mundial de la Salud hace décadas, si hablamos de “equidad en salud”, el término “inequidad” se refiere a las diferencias en la salud que no son sólo innecesarias y evitables sino que además se consideran como arbitrarias e injustas. La equidad en la salud implica que, idealmente, todos deben tener una oportunidad justa para alcanzar plenamente su potencial en salud y, de modo más pragmático, que nadie debe estar desfavorecido para lograrlo en la medida en que ello pueda evitarse.
Si hablamos de “equidad en la atención de la salud”, que no es lo mismo que “en salud”, podemos irnos a una definición ambiciosa que sostiene que la equidad en la atención de la salud se logra cuando se ha alcanzado un estado de salud homogéneo. ¡Ahí es nada! Si tuviéramos que replegarnos una definición menos utópica podríamos centrarnos en la accesibilidad, calidad y aceptabilidad de la atención. Equidad en la atención de la salud podría definirse como:
- Igual acceso a la atención disponible para igual necesidad.
- Igual utilización para igual necesidad
- Igual calidad de la atención para todas y todos
Dejamos la redacción constitucional para quien reúna sesos suficientes, pero escribimos este texto tan convencidos de la importancia de incluir la equidad en nuestra base constitucional como conocedores de las resistencias que existen en la sociedad al respecto. Y en este convencimiento y lucha por vencer resistencias queremos agradecer a Erio Ziglio sus enseñanzas y pasión en materia de ética y equidad.
José Ricardo Redondas Marrero
Juan Antonio García Pastor
Sociedad Canaria de Salud Pública