El actual Gobierno se ha comprometido a eliminar de forma progresiva el copago farmacéutico introducido en el Real Decreto-Ley 16/2012 por el anterior Ejecutivo. El primer paso ha sido ya reflejado en el Proyecto de Ley de los Presupuestos Generales del Estado para 2019: eliminar el copago a pensionistas con una renta inferior a los 11.200€ al año, así como a las familias con al menos un hijo a su cargo que cobren menos de 9.000€ anuales. Se mantiene así la anticuada distinción entre activos y pensionistas, procedente del Instituto Nacional de Prevención y de una distribución de la renta según edad muy diferente de la actual.
Recordemos que con el actual sistema de copagos la aportación de los pacientes se realiza de acuerdo a su calificación como activo o pensionista y a su nivel de renta. Los pensionistas con rentas inferiores a 18.000€ aportan un 10% del precio del medicamento con un tope de aportación mensual de 8€, los pensionistas con rentas entre 18.000€ y 100.000€ aportan también el 10% pero con un tope de 19€ mensuales, y los pensionistas con rentas superiores a 100.000€ aportan el 60% con un tope de 62€ al mes. Los porcentajes de copagos que corresponden a activos en los tres tramos de renta señalados son del 40%, 50% y 60%, respectivamente, y no se les aplica un tope mensual en ningún caso. Se exime de copago a las personas con rentas de integración social, con pensiones no contributivas, a personas en paro sin derecho a subsidio, a los discapacitados, así como a tratamientos derivados de accidentes de trabajo o enfermedad profesional o a los afectados por el síndrome tóxico. Por último, el copago relativo a medicamentos de aportación reducida, para procesos crónicos, se mantiene en el 10%.
Las promesas del actual Ejecutivo se han centrado principalmente en revertir el copago impuesto a los pensionistas, colectivo que no realizaba ninguna aportación con anterioridad al RDL 16/2012, pero poco ha trascendido acerca de los planes para la aportación que realizan las personas activas, a excepción de la medida ya publicada. Estos últimos, los activos, son sin embargo las personas más vulnerables y que soportan un mayor riesgo financiero en el esquema de copago actual, dada la ausencia de límites máximos a los desembolsos que realizan en su consumo de medicamentos. Resulta cuando menos chocante el “olvido” de la potencial acumulación de copagos en activos enfermos y con rentas modestas. Un porcentaje sobre precio por envase decreciente según renta no es nunca indicación de progresividad ya que ésta depende de los pagos acumulados por cada individuo. Los pensionistas, por su parte, parecen haber internalizado el coste que impone el tope mensual de su aportación, tal y como muestra el hecho de que la caída abrupta del número de recetas que se observó en el corto plazo (Puig-Junoy, Rodriguez-Feijó y González López-Valcárcel, 2014) se ha diluido con el tiempo.
En este sentido, la experiencia de cambios en el sistemas de copagos en España debería permitir por lo menos, sacar consecuencias de tres hechos: i) un copago reducido como un euro por receta con límite máximo para cualquier individuo es igual de efectivo para reducir el exceso de consumo frente a la gratuidad como un porcentaje elevado como lo es el 40% actual (García, Mora y Puig Junoy, 2018); ii) el camino de vuelta a la gratuidad, al estilo de la política aplicada desde hace unos años en Valencia y en cuyo modelo se basa la propuesta del anteproyecto de PGE, puede suponer un aumento del número global de recetas superior al 5% (Pinilla y Puig Junoy, 2019, estudio en curso) y este impacto se mantiene en el tiempo, a diferencia de la reducción del consumo al perder la gratuidad, cuyo impacto se diluye con el paso del tiempo; y, iii) la reducción de adherencia no es deseable cuando afecta a medicamentos necesarios, efectivos y con una buena relación coste-efectividad (González López-Valcárcel et al., 2017), por lo que la teoría económica apunta hacia copagos bajos o nulos para tratamientos crónicos de alta eficacia y coste-efectivos.
Teniendo en cuenta esto, el esquema actual de copagos farmacéuticos tiene un amplio margen de mejora, pero las líneas marcadas como prioritarias y que nos encaminarían hacia una situación similar a la anterior al RDL 16/2012 no van necesariamente en la dirección correcta. La oportunidad que brinda la intención de revisión por parte del Ejecutivo actual debe ser aprovechada de forma que el nuevo diseño alcance la finalidad última de un copago sanitario: disuadir del consumo excesivo sin repercutir negativamente en la adherencia a tratamientos necesarios. Persiguiendo este fin, observamos que los copagos son una práctica habitual en la amplia mayoría de países, aunque para ello se empleen diversos diseños. Los diseños más idóneos presentan las siguientes características (González López-Valcárcel, Puig-Junoy y Rodriguez-Feijó, 2016): i) se trata de copagos moderados, ya que se observa que el primer euro de aportación (pasar de la gratuidad a tener que pagar “algo”) ejerce un mayor efecto disuasorio frente a medidas centradas en aumentar la cantidad o porcentaje de los que ya aportan, ii) se aplican excepciones para los colectivos más vulnerables, pero estas son limitadas y justificadas, iii) la cantidad de aportación se define de acuerdo a criterios puramente de necesidad, incluyendo la condición de salud y la renta, iv) se establecen límites máximos de desembolso para todos los colectivos, preferiblemente con un carácter anual para evitar el comportamiento estratégico y ligándolo – no a tramos amplios de renta sino – a un porcentaje pequeño de la renta familiar (un 1% o un 2%), y, por último, v) algunos países han optado a su vez por relacionar el copago a la efectividad, o incluso el coste-efectividad, del medicamento en cuestión. Una fórmula adoptada en varios países en esta línea es la de unos precios de referencia puros con equivalencia farmacológica o terapéutica, convirtiéndolo así incluso en un “copago evitable”: los fármacos menos efectivos/coste-efectivos soportarían un copago superior a sus alternativas terapéuticas, favoreciendo la sustitución y la adherencia a medicamentos más efectivos y eficientes cuyo copago es inferior o incluso nulo.
Estas medidas señalarían que la revisión del copago farmacéutico debería ir encaminada a la desaparición de la distinción entre pensionistas y activos, considerando únicamente criterios relativos a la condición de salud y el nivel de renta, este último empleado de una manera mucho más desagregada que la actual categorización de tres tramos. Por otro lado, urge establecer límites máximos de desembolso moderados para todos los ciudadanos, y se debe huir de la gratuidad generalizada para sectores amplios de la población, limitándola a los verdaderos colectivos más vulnerables. El último aspecto señalado, el de ligar el copago de los medicamentos a su efectividad/coste-efectividad, requiere posiblemente de una arquitectura institucional de la que carecemos actualmente en España, incumpliendo lo establecido en la propia Real-Decreto 16/2012, pero que en países con una cultura de evaluación mucho más establecida se logra a través de distintas fórmulas de las que podemos aprender.
En resumen, pese a que las primeras medidas presentadas por el actual Gobierno se pueden considerar que avanzan en la línea de proteger tanto a pensionistas como a activos en situación más desfavorecida, se deben valorar los siguientes pasos con cautela y no revertir la situación al esquema anterior al RDL 16/2012 cuyos elementos de inequidad e ineficiencia eran, si cabe, más graves que los existentes en la situación actual.
Laura Vallejo Torres
Presidenta de la Asociación de Economía de la Salud
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión
Jaume Puig Junoy
Universitat Pompeu Fabra(UPF), Departamento de Economía y Empresa, Barcelona School of Management (UPF), Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES-UPF)
Referencias
Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. (BOE 24 abril de 2012). Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rdl/2012/04/20/16/con
Proyecto de Presupuestos generales del Estado para 2019. Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. P.E.G. 2019. Disponible en: http://www.congreso.es/portal/page/portal/Congreso/Congreso/SDocum/ArchCon/PresupGenerEstado/PGE2019
García Gómez P, Mora T, Puig Junoy J. ‘Does €1 Per Prescription Make a Difference? Impact of a Capped Low-Intensity Pharmaceutical Co-Payment‘ in Applied Health Economics Health Policy, 2018 16(3): 4107-14.
González López-Valcárcel B, Librero J, García-Sempere A, Peña LM, Bauer S, Puig-Junoy J, Oliva J, Peiró S, Sanfélix-Gimeno G. Effect of cost sharing on adherence to evidence-based medications in patients with acute coronary syndrome. Heart 2017;103:1082-1088. Disponible en: https://heart.bmj.com/content/103/14/1082
González López-Valcárcel B, Puig Junoy J y Rodríguez Feijó S (2016). “Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño.” Fedea Policy Papers no. 2016-04, Madrid. Disponible en: https://www.fedea.net/fedea-policy-paper-copagos-sanitarios-revision-de-experiencias-internacionales-y-propuestas-de-diseno/
Puig-Junoy, J., Rodríguez-Feijoó, S. & Lopez-Valcarcel, B.G. Appl Health Econ Health Policy 2014 12: 279. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40258-014-0097-6