En muchas ocasiones, desde sanidad ambiental, se tiende a la intervención en aras de la protección de la salud valorando exclusivamente los potenciales beneficios. Sin ir más lejos, una de las intervenciones más clásicas ha sido la cloración del agua, una medida que, sin duda, ha generado grandes beneficios.
Sin embargo, esta medida, la de la cloración, no es inocua y desde hace años se vienen valorando los riesgos de la ingesta de los derivados de la cloración que, de forma genérica se denominan subproductos de la desinfección. Entre estos compuestos encontramos los triahalometanos (THM) y los ácidos haloacéticos (HAA).
Aprendida la lección, quizá merezca la pena debatir sobre otros programas, como por ejemplo el de prevención y control de la legionelosis que se vienen llevando a cabo en España desde hace unos años, poniendo el énfasis no solo en la protección que (presuntamente) generan, sino también en los potenciales riesgos derivados de ellos.
En este debate, en mi opinión, se deberían abordar los costes, tanto los que generan los brotes, como los derivados de la implantación de los programas de prevención. Pero también, un aspecto nada desdeñable: se sabe que los presuntos beneficios derivados de esta práctica de prevención, no son democráticos, no afectan a todos por igual. Potencialmente solo se verían beneficiados los más susceptibles a esa enfermedad: las personas mayores y los aquejados por algunas enfermedades concretas. Por el contrario, los riesgos derivados de la prevención, fundamentalmente asociados a la potencial exposición a biocidas en concentraciones bajas y todavía no suficientemente valorados, afectarían a toda la población.
Con este somero balance de beneficios (para pocos) y riesgos potenciales (para todos), procede hacerse la pregunta: ¿Es esto justo y necesario? ¿Se podrían arbitrar otras medidas que, protegiendo a las personas vulnerables, redujesen los riesgos?
De ahí surge el título-pregunta de este comentario que esperamos provoque respuestas para, entre todos, mejorar nuestras intervenciones.
La legionelosis entra en la escena de la salud pública y se pone de moda
Los primeros brotes de legionelosis registrados en España fueron detectados en la década de los años 70 del siglo pasado. Si bien el brote de Almuñécar (Granada), en un hotel, en el año 1991, con 91 afectados, tuvo un cierto eco mediático, fue el de Alcalá de Henares (224 afectados), en el año 1996, el que marcó un punto de inflexión en el abordaje de la prevención y el control de la legionelosis desde las estructuras de Salud Pública de las Comunidades Autónomas de nuestro país. No es casual que fuese así: el llamado Síndrome del Aceite Tóxico comenzó en esta ciudad, quince años atrás, lo que contribuyó a despertar una gran inquietud social.
Y tras ellos, el de Murcia, año 2001, Mataró, año 2002, Zaragoza en 2004, Alcoy (recurrente varios años), Pamplona, 2006, Madrid, 2010, Móstoles,2012, Barcelona, ,… y así, hasta hoy, que sigue de moda.
Actualmente, según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, el número de casos declarados en el último año 2017 ha sido de 1.363, con una tasa de 2,9 (x 100.000), habiéndose estabilizado en los últimos años, en un canal epidémico de entre 2 y 3 (x 100.000).
Respuestas desde la Administración Sanitaria. Las inercias de la Sanidad Ambiental
La sanidad Ambiental se nutre de la legislación que, en buena parte emana ya desde Bruselas. Cada actividad está sujeta a una normativa (de calidad de aguas de abastecimiento, de calidad de zonas de baño, de sustancias químicas, ….) que definen unas características ajustadas al conocimiento y progreso técnico y, en base a ellas, se realizan las pertinentes inspecciones y control de calidad (físico-química, química, microbiológica, …), cuando procede.
Por eso, la respuesta clásica de la Administración ante un problema nuevo de Sanidad Ambiental como el que nos ocupa, es el de publicar la normativa específica al respecto que cumpla con, al menos los dos objetivos esenciales: uno el de modular aquellas “instalaciones con mayor o menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella”, es decir, definir y establecer las mejores condiciones técnicas y de mantenimiento que reduzcan al mínimo la posibilidad de generar casos de legionelosis y, el otro, que permita la actuación e intervención de los agentes de control oficial en la fiscalización del cumplimiento de la misma.
No se trata de justificar, pero sí merece la pena reseñar algunos aspectos que condicionan esta actuación de la sanidad ambiental. En primer lugar, persiste el modelo paternalista de la Administración frente al administrado que se materializa en indicar los controles a realizar (plan de mantenimiento) y en su verificación, a través de la inspección. Es un modelo obsoleto que, en el ámbito de la Seguridad Alimentaria ya ha dado paso a lo que se denomina el autocontrol. Es decir, es el operador económico el que tiene la responsabilidad de identificar los peligros de su actividad e implantar las medidas oportunas para eliminar o reducir razonablemente su aparición. Aquí la herramienta de supervisión es la que debe aplicar el control oficial que, a través de la técnica de auditoría, está orientada a verificar, no sólo que el sistema de autocontrol se ha implantado, sino además que éste es efectivo para alcanzar los fines que persigue.
La segunda tiene que ver con lo que se viene en llamar la “zona de confort” en la que estamos instalados en la Administración que no es otra cosa sino seguir haciendo lo que mejor sabemos hacer, la inspección y, siguiendo el modelo “lampedusiano” que, aunque todo cambie, no cambie nada. Si se revisan los Programas de Sanidad Ambiental de las Comunidades Autónomas, se verá que la inspección ocupa la mayor parte del tiempo de los agentes de control oficial.
Y, como tercera causa, pero habría más, los responsables técnicos y políticos, quizá porque también están instalados en sus propias zonas de confort, no terminan de hacer una reflexión profunda al respecto, que posibilite una asignación más afectiva de sus recursos a la protección de la salud.
Y todo ello constituye lo que algunos denominamos “matar moscas a cañonazos” en la prevención de la legionelosis.
Avanzando en salud ambiental
En términos generales, la sanidad ambiental no puede seguir centrando su actividad en la inspección sanitaria, que sin duda es importante, pero no la más importante.
Una pregunta que muchos salubristas se hacen es ¿se puede ser más eficientes en el control oficial en las instalaciones de riesgo frente a legionelosis?.
Como ya se ha avanzado en primer lugar se trataría de cambiar la actitud paternalista por el autocontrol.
Se apuntan dos ideas más. Una. Los Sistemas de Información Geográfica además de analizar la información relativa a los casos de legionelosis deberían identificar potenciales lugares o zonas geográficas de alto riesgo donde concurran instalaciones de riesgo que emiten aerosoles al exterior cerca de edificios donde viven o acuden personas vulnerables como hospitales, residencias de personas mayores, …). Y, precisamente en esas zonas, llevar a cabo auditorías rigurosas que valoren los Planes de Prevención y Control de Legionelosis que tienen implantados.
Y dos. En los edificios donde concurren las personas vulnerables (hospitales, residencias, ….) y en los que es el Agua Sanitaria, la mayor causa de los casos y brotes, se deberían elaborar Planes de Prevención y Control de Legionelosis adecuados a los mismos, teniendo en cuenta tanto la norma UNE como el documento “Calidad de ambientes interiores en edificios de uso público”, recientemente editado.
En ambos casos, se deben articular Comisiones de prevención en las que se encuentren implicadas los diferentes actores: titular de la instalación (o Gerente), servicios de mantenimiento propios o contratados, servicios de medicina preventiva (en el caso de hospitales) e, incluso, asesorías externas que valoren la bondad de los Planes implementados.
¡¡¡Si avanzamos por estos caminos en la prevención de la legionelosis en nuestro país, reduciremos el estruendo de la pólvora!!!
Dr. José Mª Ordóñez Iriarte
Sociedad Española de Sanidad Ambiental