En las últimas décadas, la explosión demográfica y el crecimiento de la población no han ido de la mano con el incremento de disponibilidad de los profesionales de salud, lo que genera brechas para atender los problemas sanitarios de manera eficiente. De alguna manera, la población se adapta a esta falta de acceso a la atención médica. Agregado a esto, por lo general, el paciente va al consultorio médico o a la sala de emergencias, cuenta sus dolencias mientras el —casi sin mirarlo— escribe lo que el paciente le dice, lo examina, le indica que se haga algunas pruebas, le da un diagnóstico y le indica un tratamiento. Esta se ha convertido en la forma natural en la cual el sistema de salud actual funciona. (Un mayor detalle y una descripción muy cotidiana y real de esta situación se detalla en el libro Why we revolt: a patient revolution for careful and kind care, del Dr. Víctor Montori, Profesor de la Clínica Mayo).
Obtenido de: Inadequate glycaemic control in LMIC: health system failures in Peru. British Journal of General Practice 2016;66(645):197
En este escenario, uno de los aspectos a considerar es la carga de tratamiento, cuya definición es la carga de trabajo de la atención de y su impacto en el funcionamiento y bienestar de los pacientes. La carga de trabajo involucra el tiempo y esfuerzo del paciente para seguir el tratamiento farmacológico y realizar cuidados como el control médico, cambiar su estilo de vida incluyendo la dieta y actividad física y acudir a citas médicas. Mientras que el impacto se refiere a la repercusión de la carga de trabajo en el aspecto conductual, cognitivo, físico y psicosocial del paciente. En un estudio publicado en el 2012 por Eton et al., se dividió la carga de tratamiento en tres ramas principales: el trabajo que deben realizar los pacientes para cuidar su salud; las estrategias centradas en los problemas y las herramientas para facilitar el trabajo de autocuidado y los factores que exacerban la carga de tratamiento percibida (1) [Figura 1]. Se ha reportado que algunos pacientes, por tener una gran carga de tratamiento es probable que no realicen sus cuidados de manera adecuada y por lo tanto pueden tener una mala adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico indicados por sus médicos tratantes (2).
Los pacientes que normalmente están sometidos a una mayor carga de tratamiento son los que padecen enfermedades crónicas, ya que son quienes suelen recibir múltiples indicaciones para el manejo adecuado de sus afecciones (2). Ellos tienen que vivir con tratamientos diarios y acudir regularmente al médico y, aunque les gustaría disfrutar de otros aspectos de sus vidas, deberían priorizar su salud por encima de cualquier otra cosa. Los doctores pueden fácilmente olvidar o ignorar el contexto de la vida del paciente al lado de su enfermedad; esta es una de las razones principales por las que la recién en los últimos años se está tomando conciencia de la carga de tratamiento.
Por otro lado, la mayoría de pacientes aceptan y reconocen la importancia de la adherencia a sus tratamientos. Son conscientes de que es necesario tener que dejar de lado algunos aspectos de sus vidas o de que necesitan acomodar sus necesidades de salud en su vida diaria para mejorar. Dentro de este contexto se sitúa el concepto de la medicina mínimamente disruptiva (3), el cual se refiere a la práctica clínica en equipo con la menor cantidad de intervenciones, indicaciones y tratamientos necesarios para obtener el resultado más óptimo.
Las decisiones para iniciar un tratamiento deben ser revisadas y aprobadas tanto por el médico como por el paciente, esto es lo que se denomina toma de decisiones compartidas lo cual implica que ambos analicen la situación y encontrar la forma en cómo mejorarla. De esta manera, el paciente se sentirá más comprometido para superar el desafío del tratamiento (ver también Why we revolt: a patient revolution for careful and kind care). Además de establecer un tratamiento farmacológico y no farmacológico para la enfermedad, es muy importante considerar cómo estas indicaciones podrían afectar en la vida del paciente. Por ejemplo, un paciente diabético que recibe indicaciones sobre estilos de vida saludable, podría dejar de asistir a reuniones simplemente por el hecho de no poder comer la comida que servirán o tomar alcohol.
En los últimos años se han realizado estudios enfocados en la medición de la carga de tratamiento en países desarrollados. En estas investigaciones se han elaborado herramientas para medir la carga a nivel general en enfermedades crónicas y el impacto en la calidad de vida del paciente (4); uno de ellos es un estudio sobre condiciones como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, se necesitan herramientas específicamente adecuadas para cada enfermedad (5). En el 2014 se adaptó y validó (6) la herramienta Treatment Burden Questionnaire (TBQ) que permite cuantificar la carga de tratamiento.
Para lograr la efectividad del tratamiento, los médicos deben establecer una buena relación con los pacientes. La forma más recomendada es disminuir, en la medida de lo posible, la carga de tratamiento y garantizar el cumplimiento de las indicaciones. Se puede lograr un tratamiento efectivo brindando las medidas adecuadas y tomando decisiones compartidas. El conocimiento de la carga de tratamiento puede ayudar a que la medicina sea más efectiva y, por lo tanto, se necesita más investigación, especialmente para las personas que viven con más de una afección y necesitan realizar varias medidas para su bienestar.
Es necesario educar a los profesionales de salud para crear consciencia de que un mal manejo de una enfermedad puede llevar a una mayor carga de tratamiento y, esto a su vez, terminar en una mal control de la enfermedad. Particularmente, esto es relevante sobre todo en pacientes con enfermedades crónicas, múltiples comorbilidades o polifarmacia. Por lo tanto, la finalidad de conocer sobre la carga de tratamiento y considerarla al momento de acordar un tratamiento con el paciente, es brindar una atención médica de mayor calidad y con mejores resultados.
Bibliografía:
- Eton DT, Ramalho de Oliveira D, Egginton JS, Ridgeway JL, Odell L, May CR, et al. Building a measurement framework of burden of treatment in complex patients with chronic conditions: a qualitative study. Patient Relat Outcome Meas 2012 Aug 24;3:39–49.
- Basak R, McCaffrey DJ Iii, Bentley JP, Przybyla SM, West-Strum D, Banahan BF. Adherence to multiple medications prescribed for a chronic disease: a methodological investigation. J Manag Care Spec Pharm 2014;20(8):815–23.
- Leppin AL, Montori VM, Gionfriddo MR. Minimally Disruptive Medicine: A Pragmatically Comprehensive Model for Delivering Care to Patients with Multiple Chronic Conditions. Healthcare (Basel) 2015;3(1):50–63.
- Sav A, Salehi A, Mair FS, McMillan SS. Measuring the burden of treatment for chronic disease: implications of a scoping review of the literature. BMC Med Res Methodol 2017;17(1):140–54.
- Eton DT, Elraiyah TA, Yost KJ, Ridgeway JL, Johnson A, Egginton JS, et al. A systematic review of patient-reported measures of burden of treatment in three chronic diseases. Patient Relat Outcome Meas 2013;4:7–20.
- Tran V-T, Harrington M, Montori VM, Barnes C, Wicks P, Ravaud P. Adaptation and validation of the Treatment Burden Questionnaire (TBQ) in English using an internet platform. BMC Med 2014;12(1):109.
Autores: Alessio Gilardi, Milena Guevara, Maria Luz Pantoja
Invitados por: J. Jaime Miranda, Editor Asociado, Gaceta Sanitaria
Declaración de conflictos de interés: Los autores, estudiantes de medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima, Peru, se han comprometido a llevar a cabo una investigación en el tema de carga de tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 como parte de su tesis de medicina. El Dr. Jaime Miranda sirve como uno de los asesores de esta tesis.