Por muchas vueltas que le demos al tema, la conclusión es siempre la misma: se trata de un problema cultural. La priorización basada en la eficiencia, que es el fundamento de los modelos de pago por valor, requiere una cultura evaluadora no centrada en el cortoplacismo y que fomente la medida de los resultados, la predictibilidad, la consistencia y la transparencia del proceso (1). Puesto que estas no han sido, ni son, fortalezas de nuestro sistema sanitario, nos encontramos ante el difícil reto de implantar métodos de priorización modernos dentro de una cultura evaluadora aún anclada en el pasado.
La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) requiere medir los costes y los resultados obtenidos con distintas alternativas. Bajo una perspectiva social, el fin último de la evaluación es maximizar los resultados de salud para la sociedad con los recursos disponibles, y el análisis coste-efectividad continúa siendo el método de referencia para lograr dicho objetivo. Es bien conocido que España podría haber sido un país pionero en el uso de la EEIS, con directrices que fueron pioneras y una legislación que contempla desde hace años que el coste-efectividad debe ser uno de los criterios utilizados en la financiación de los medicamentos. Sin embargo, salvo contadas excepciones, estos estudios no se han utilizado en la toma de decisiones por el Sistema Nacional de Salud.
Afortunadamente, existen indicios de que esta situación podría cambiar en un futuro próximo. Nos encontramos ante una nueva oleada de innovación en el campo de la biomedicina que, quieran o no, obligará a los decisores sanitarios a medir el valor de dicha innovación. Por ejemplo, no parece posible decidir sobre la incorporación de las nuevas terapias génicas curativas y de alto coste al sistema de salud, sin tener en cuenta sus resultados y su impacto económico (costes y ahorros) a largo plazo. La reciente creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y la publicación de las actas de la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos y productos sanitarios motivando sus decisiones en base a criterios de coste-efectividad pueden ser una señal de un cambio en la voluntad política en esta materia.
Algunos artículos recientes publicados en Gaceta Sanitaria nos recuerdan que tenemos unos cimientos excelentes para poner en marcha la EEIS en España. El trabajo de Epstein et al (2) realiza una excelente revisión sobre el tema, muestra que la EEIS está utilizándose con éxito cada vez en más países y establece algunas recomendaciones para su implantación en nuestro entorno. Aunque presente algunas limitaciones, si sabemos que el análisis coste-efectividad funciona, no deberíamos malgastar esfuerzos y tratar de reinventar la rueda desarrollando nuevos métodos de medida del valor. Aunque los “modelos de valor” (value frameworks) o el análisis de decisión multicriterio estén de moda, se trata de herramientas complejas y heterogéneas que presentan el gran problema de no considerar el coste de oportunidad, que es la base de la asignación eficiente de recursos sanitarios, por lo que es improbable que estos métodos lleguen a utilizarse como herramientas de priorización.
Otro artículo publicado en Gaceta nos recuerda que España cuenta con una potente red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias con una dilatada experiencia en evaluación de tecnologías no farmacológicas y que, poco a poco, ha ido incorporando los estudios de coste efectividad a sus recomendaciones (3). Dichas Agencias adecuadamente coordinadas, deberían tener un papel mucho más relevante en la EEIS. Finalmente, cada año, autores españoles publican magníficos estudios de coste-efectividad de numerosas intervenciones y también se han propuesto umbrales que ayuden a determinar qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020, tema analizado en otro artículo publicado en Gaceta Sanitaria (4).
No puede finalizarse esta reflexión sin mencionar la principal iniciativa puesta en marcha en España centrada en la evaluación de medicamentos. En el año 2013 se puso en marcha un sistema de evaluación en red de los nuevos medicamentos (coordinado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, con participación de las CCAA y diversos agentes del SNS) para elaborar Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs) (5). Los IPTs han supuesto un importante avance en el camino hacia la coordinación, estandarización y equidad en el acceso que busca el SNS. Pero los IPTs no incluyen información económica (aunque a veces mencionan que dicha información existe). Se trata de una carencia muy relevante, que plantea la gran incógnita de cómo es posible decidir cuál es el posicionamiento terapéutico de un fármaco sin tener en cuenta su eficiencia e impacto económico. La incorporación de estudios de coste-efectividad en los IPTs constituiría un avance importante respecto a la situación actual.
Ya tenemos los cimientos. Pero si el SNS pretende adoptar un nuevo modelo de pago basado en el valor es preciso empezar a construir la casa. Cuando los recursos sanitarios son limitados, una parte de ellos debe dedicarse a la evaluación. Y esa parte debería ser, proporcionalmente mayor, a medida que se agranda la brecha entre oferta y demanda. Estamos ante una oportunidad única para que se abra camino una nueva cultura evaluadora que fomente la consistencia, la previsibilidad y la transparencia del sistema, evaluando la eficiencia de los distintos componentes (incluyendo programas y políticas de salud). Ello requerirá dedicar más recursos a la EEIS, es decir empezar a cambiar nuestra cultura evaluadora.
Referencias
- Oliva-Moreno J, Puig-Junoy J, Trapero-Beltrán M, et al. Economic evaluation for pricing and reimbursement of new drugs in Spain: fable or desideratum? Value Health 2019; (en prensa). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jval.2019.06.012.
- Epstein D, Espín J. Evaluation of new medicines in Spain and comparison with other European countries. Gac Sanit 2019. Apr 23. pii: S0213-9111(19)30082-2 doi: 10.1016/j.gaceta.2019.02.009.
- Giménez E, García-Pérez L, Márquez S, et al. Once años de evaluaciones económicas de productos sanitarios en la Red de Agencias de Evaluación. Calidad metodológica e impacto del coste-utilidad. Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.010.
- Sacristan JA, Oliva J, Campillo-Artero C, et al. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). DOI: doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.007).
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Propuesta de colaboración para la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos. Madrid, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2013.
José Antonio Sacristán es doctor en medicina y especialista en farmacología clínica. Es director médico de Lilly España y profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Es uno de los autores del reciente artículo publicado en Gaceta Sanitaria titulado: ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020?
Conflicto de interés: JAS es empleado de Lilly. Las opiniones vertidas en este blog son personales y no necesariamente reflejan las de la compañía.