En nuestro país las evidencias disponibles sobre la existencia de las desigualdades socioeconómicas en salud no son todo lo abundantes que sería deseable, aunque sin duda, son suficientes para poner en marcha políticas e intervenciones destinadas a reducir estas desigualdades, cosa poco frecuente (1). Múltiples publicaciones, sobre todo procedentes del ámbito anglosajón, ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud en los barrios de las zonas urbanas. En España se han realizado pocos estudios al respecto.
Los barrios de las ciudades, donde se concentra, en algunos casos, los peores indicadores de salud, podrían ser el espacio ideal de alguna de estas intervenciones, siguiendo el modelo de algunas experiencias concretas que ya han demostrado su eficacia. Algunos planes como el de Euskadi y algunos ayuntamientos como el de Barcelona, decidieron dar un impulso a la evidencia sobre las desigualdades en salud. En Euskadi, se ha tenido una sensibilidad especial para introducir unos objetivos relacionados con la disminución de las desigualdades en la mayoría de los problemas de salud (2). Mientras que en Barcelona se utilizó la matriz Urban HEART (3, 4), una herramienta adaptada según la propuesta desarrollada por la Organización Mundial de la Salud que tiene por objetivo ayudar a la toma de decisiones sobre la implementación de políticas dirigidas a promover la equidad en salud urbana. La matriz, construida con seis indicadores de salud y seis de sus determinantes, permitió identificar los 18 barrios de Barcelona con mayores problemas y, por tanto, priorizarlos en el conjunto de políticas de salud del mandato (salud comunitaria, salud mental, salud sexual, etc.) para llevar a cabo intervenciones con el fin de reducir las desigualdades en salud en la ciudad.
Mi entrada a estudiar las desigualdades sociales en salud, empezó hace 30 años cuando estudié las desigualdades sociales en salud en la ciudad de Granada. Un año después con mi amigo Francisco Javier Martín Santos, nos adentramos a la ciudad de Málaga (5). Juntas y posteriormente con Ignacio Ruiz Mariscal, estudiando las desigualdades de la corona de Granada, hicimos una aproximación a algunas ciudades del sur para saber cómo los barrios o los pueblos marcaban sus desigualdades. Desde esos años, nos hemos adentrado a las desigualdades en salud, desde la perspectiva de grupos sociales desfavorecidos, como han sido los heroinómanos, generando un proyecto único en el mundo como manera de intervenir en ellos, usando la heroína como medicamento (6), que junto al tratamiento de la dignidad, les ayudó a muchos a salvar sus vidas e incluso a dejar las drogas.
En esa época, la metodología que utilizamos para conocer las desigualdades entre barrios de las ciudades de Málaga y Granada fueron cuantitativas, basado en indicadores. Desde hace unos años, un grupo de investigadores ha apostado por incorporar la metodología cualitativa para ayudar a entender aspectos relacionados con las desigualdades en salud urbana, incluyendo la percepción de los ciudadanos de su barrio en relación con los comportamientos relacionados con su salud.
Y ese es el objetivo del artículo que publicó Gaceta Sanitaria (7): describir los métodos y el diseño de un estudio cualitativo sobre salud urbana, analizando la salud cardiovascular en un ámbito urbano, utilizando métodos mixtos: registros electrónicos de salud, cuestionarios individuales cuantitativos, exploraciones físicas, entrevistas semiestructuradas (ESE) a vecinos y a informantes clave, grupos de discusión (GD) con vecinos y técnicas participativas como el fotovoz. Y ello se aplicó en tres barrios de Madrid con diferente nivel socioeconómico: bajo, medio y alto, seleccionando nueve barrios de Madrid, tres por nivel socioeconómico, llegando a la conclusión que la sistematización en la selección de barrios y la utilización de las técnicas adecuadas son fundamentales para el estudio cualitativo de las desigualdades en el entorno urbano.
Carme Borrell, en una editorial de Gaceta Sanitaria (1) explicaba que la comprensión de los procesos urbanos de las grandes ciudades es clave para entender las transformaciones económicas, sociales, políticas y de salud de un país. Las grandes ciudades han asimilado la pobreza en los barrios marginales, consecuencia de factores como el encarecimiento de la vida, el aumento del desempleo, la disminución de las redes sociales y, más recientemente, la globalización y la inmigración. En estos barrios marginales se detectan los peores indicadores socioeconómicos y de salud.
Y seguía diciendo que en la última década han proliferado los estudios que han considerado el área geográfica como un determinante de la salud, probablemente relacionado con el hecho de considerar los determinantes de la salud como un entramado de causas, entre las cuales son preponderantes las de tipo social. Ello implica que no sólo deben analizarse los determinantes individuales, sino también las características del área de residencia o contextuales.
En este sentido, el estudio de las desigualdades socioeconómicas relacionadas con la salud que tenga en cuenta el territorio cobra una gran relevancia por diversos motivos y así se ha encontrado que la existencia de desigualdades socioeconómicas en muchas de las principales causas de mortalidad revelan variaciones en su magnitud entre las diferentes ciudades europeas (8). Por todo ello, la descripción de las desigualdades en los distintos territorios de una ciudad adquiere una gran importancia al mismo tiempo que se habla de la gobernanza urbana con intervenciones para disminuir las desigualdades en salud a nivel urbano (9, 10). Una ventaja añadida del estudio de las desigualdades en salud en las áreas pequeñas del territorio urbano es que permite detectar las zonas con mayor riesgo para la salud, que frecuentemente pasan inadvertidas cuando se analizan áreas más grandes, en la línea de lo estudiado en ciudades como Granada o Málaga (5).
Y planteaba que el futuro de la investigación sobre las desigualdades en salud en áreas pequeñas del territorio urbano debería seguir 5 enfoques (1):
— La realización de estudios que profundicen en la contribución de las distintas causas de muerte y enfermedad a las desigualdades.
— La comparación de las desigualdades en salud entre distintas áreas urbanas.
— El análisis de las tendencias de estas desigualdades en el tiempo.
— La realización de estudios de niveles múltiples.
— La realización de estudios cualitativos (1, 11)
Los estudios propuestos anteriormente deberían ir acompañados de un conocimiento más profundo de los límites geográficos utilizados para delimitar los barrios, y sería necesario no sólo utilizar los límites administrativos, sino también los límites que permiten caracterizarlos mejor desde el punto de vista cultural e histórico. Por lo tanto, es necesario profundizar en los aspectos sociales, económicos, geográficos, culturales e históricos de los barrios, lo que ayudará a definir un marco conceptual de análisis más útil sobre cómo y por qué el territorio urbano afecta a la salud. En este sentido, la metodología de investigación cualitativa (11-14) puede ser de gran utilidad para poder conocer con más profundidad las interacciones entre las características individuales y de las áreas, además de poder permitir una mayor aproximación a las intervenciones más cercanas a los posicionamientos de la ciudadanía.
Además de mejorar los registros sanitarios, es necesario avanzar en los sistemas de información con datos sobre los barrios y las comunidades, junto q abordar urnas metodologías cualitativas (11-14) que permitan ayudar a mejorar la calidad de las intervenciones.
Y si avanzamos en metodologías, también deberíamos mejorar en las intervenciones y en sus resultados. Así, entre los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para el siglo XXI (9), se indica que para el año que empieza tendría que haber una reducción de al menos un 25% de la diferencia en salud entre los grupos socioeconómicos en todos los países. A pesar de ello, en el estado español no se han priorizado las políticas e intervenciones para disminuir estas desigualdades, ya que ni las administraciones públicas ni desde la salud pública existe un seguimiento continuado de esta problemática, lo que facilitaría, sin duda, el conocimiento del fenómeno y la puesta en marcha de intervenciones. Y por todo ello, estudios como el Heart Healthy Hoods (HHH) aborda la relación entre el entorno urbano social y físico, los factores de riesgo conductuales individuales y las enfermedades no transmisibles.
Es evidente que para promover eficazmente la salud de la población, desde una prospectiva de la equidad y de la disminución de las desigualdades, necesitamos combinar una perspectiva de las ciencias sociales con la participación comunitaria y la recopilación de datos de salud de alta calidad dentro de diseños epidemiológicos rigurosos (15). Entre las dos visiones, tendremos más posibilidades de acertar con las medidas efectivas y equitativas para el cambio.
Por tanto, es necesario incidir en el estudio e intervención para minimizar las desigualdades, intervenir en grupos poblacionales más desfavorecidos y desarrollar políticas de equidad en los barrios teniendo en cuenta la percepción ciudadana. Avanzaríamos y probablemente podríamos hacerlo más rápido sin duda.
Bibliografía
- C. Borrell, M.I. Pasarín. Inequalities in health and urban areas.Gac Sanit., 18 (2004), pp. 1-4 http://dx.doi.org/10.1157/13062242 | Medline
- Políticas de salud para Euskadi. Plan de salud 2002-2010. Gastéiz: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2002.
- Borrell C et al. Las desigualdades en salud como prioridad política en Barcelona. Gac Sanit. 2019 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911119301153
- P. Gullón, U. Bilal, A. Cebrecos, et al. Intersection of neighborhood dynamics and socioeconomic status in small-area walkability: the Heart Healthy Hoods project. Int J Health Geogr., 16 (2017), pp. 21 http://dx.doi.org/10.1186/s12942-017-0095-7 | Medline
- F.J. Marín, J.C. March. Desigualdades sociales en salud en la ciudad de Málaga. Gac Sanit, 6 (1992), pp. 198-206 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911192711133?via%3Dihub. http://dx.doi.org/10.1016/s0213-9111(92)71113-3
- March JC, Oviedo-Joekes E, Perea-Milla E, Carrasco F. Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction Journal of substance abuse treatment 31 (2), 203-211, 2006.
- Jesús Rivera, Manuel Franco, Paloma Conde, María Sandín, Marta Gutiérrez, Alba Cebrecos, Adelino Sainz, Joel Gittelsohn. Understanding Urban Health Inequalities: Methods and Design of the Heart Health Hoods Qualitative Project. http://www.gacetasanitaria.org/es-estadisticas-S0213911118302127
- M. Marí-Dell’Olmo, M. Gotsens, L. Palencia, et al. Socieconomic inequalities in cause-specific mortality in 15 European cities. J Epidemiol Community Health., 69 (2015), pp. 432-441 http://dx.doi.org/10.1136/jech-2014-204312 | Medline
- Proyecto Medea. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas http://www.proyectomedea.org/privado/docs/publicaciones/libritoequidadsaludurbana.pdf
- B.A. Israel, A.J. Schulz, L. Estrada-Martínez, et al. Engaging urban residents in assessing neighborhood environments and their implications for health. J Urban Health., 83 (2006), pp. 523-539 http://dx.doi.org/10.1007/s11524-006-9053-6 | Medline
- B. Roy, M. De Koninck. The qualitative research on social inequalities in health: the life courses. Can J Public Health., 104 (2014), pp. 154-158
- J. Díez, P. Conde, M. Sandin, et al. Understanding the local food environment: a participatory photovoice project in a low-income area in Madrid Spain. Health Place., 43 (2017), pp. 95-103 http://dx.doi.org/10.1016/j.healthplace.2016.11.012 | Medline
- P. Conde, M. Gutiérrez, M. Sandín, et al. Changing neighborhoods and residents’ health perceptions: the Heart Healthy Hoods Qualitative Study. Int J Environ Res Public Health., 15 (2018), pp. 1617
- Grupo de Epidemiología Social y Cardiovascular, Universidad de Alcalá. Photovoice Villaverde. A participatory study on food through photography. Madrid: Heart Healthy Hoods, Ayuntamiento de Madrid; 2016. p. 99.
- V. Carreño, M. Franco, P. Gullón, et al. Studying city life, improving population health.Int J Epidemiol., 46 (2017), pp. 14-21 Medline
Joan Carles March Cerdá
Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública
