Enfoques intervencionistas en la prevención de enfermedades, particularmente en la prevención secundaria, contribuyen a la medicalización inadecuada y excesiva de la vida cotidiana, al consumismo sanitario y a la iatrogenia. Al mismo tiempo, las estrategias de promoción de salud lideradas desde la sanidad , no siempre consiguen que se involucren otros sectores (grupos sociales, ayuntamientos, otros sectores de las políticas) y a veces , aun con buenos efectos sanitarios, obstaculizan incluso el «empoderamiento» de los agentes sociales principales que no asumen el control y la responsabilidad de su salud personal y colectiva, incluyendo los cuidados.
Entre los profesionales expertos en salud pública y atención primaria [1] predomina la consideración de que se debe mejorar el planteamiento y el desarrollo de las intervenciones de promoción de la salud, sobre todo las actividades comunitarias en colaboración con los ayuntamientos y otros sectores, y que el papel de los servicios de salud convendría ser de abogacía. Y reconocer que los determinantes sociales de salud dependen sobre todo de otros sectores. El papel de abogacía de los servicios de salud pública y comunitaria es fundamental en términos de advertir de las consecuencias en la salud de las políticas que tienen un impacto negativo en los derechos y condiciones de vida.
Determinados modelos de ciudad y de sistemas de organización social obstaculizan el desarrollo positivo de las relaciones sociales. Y la cohesión social no prospera sin interacciones cooperativas . Desde la perspectiva de la salud pública y comunitaria son pues deseables aquellas acciones y programas que promuevan y desarrollen el contacto social que genera este «bienestar» genuino; puesto que otras versiones más banales del bienestar o de la felicidad convierten a los humanos en meros consumidores en lugar de ciudadanos involucrados efectivamente en los asuntos de la comunidad [2]. Alienados o idiotas si atendemos a la etimología de la palabra griega original en la que idiota es quien solo se ocupa de sus propios asuntos despreciando los intereses comunes.
Un planteamiento, el de vivir bien (sumak kawsai ), emparentado con la idea feminista de «poner la vida en el centro» y, asociado a su vez con la feminista perspectiva misma de cuidado, desde la que el propósito principal de nuestras actuaciones y comportamientos es el desarrollo de las personas y de las interacciones que permiten el progreso de las comunidades, en lugar del mero desarrollo económico o material. En este sentido la dimensión ecofeminista de la sostenibilidad complementa la formulación al instarnos a cuidar del entorno, velando para que nuestras acciones tengan el mínimo de efectos negativos y el máximo de positivos sobre nuestro entorno/ecosistema (comunidad, medio ambiente, sociedad, etc.). Un bienestar espiritual, afectivo, e incluso ético en el que el sentido de cuidar no se limita a cuidar de o para, sino también «de qué nos cuidamos».
Una cosa es la calidad del cuidado, la calidad de la vida, el propósito o el ikigai para decirlo con un término japonés, que para conseguirla requiere la complicidad de los otros, propósito que desde la salud pública y comunitaria no parece particularmente discordante, al menos en teoría, y otra cosa es cómo desde la salud pública se puede contribuir a desarrollarlo. A construir la ciudad de los cuidados. Sin olvidar el papel salutogénico – generador de salud- que pueden tener por si mismos los cuidados.
Entre las funciones esenciales de la salud pública [3] destaca la vigilancia y el monitoreo de los problemas y los determinantes de la salud y las enfermedades de las personas y las comunidades, de modo que diseñar y desarrollar un sistema de vigilancia específico podría ser una de las aportaciones prácticas de la salud pública. Una actividad que en cierta forma ya se reconoce como una de sus funciones (monitoreo de los determinantes sociales de la salud y de las desigualdades) en la vigente -pero no desarrollada- ley general de salud pública.
Otra de las funciones fundamentales es la de identificar, reconocer y, en su caso, contribuir a generar las condiciones – factores promotores – que fomentan los cuidados y sus beneficios en las sociedades humanas. Remarcar – o poner en valor como se dice ahora – la importancia de los cuidados en nuestras vidas cotidianas, lo que a menudo no somos capaces de visibilizar, tal vez porque lo damos por supuesto, como ocurre también con los servicios de salud pública que solo se echan a faltar cuando se hace patente su necesidad.
Como lo es también, incentivar la implicación y la participación comunitaria mediante el fomento de alianzas, la promoción de la cooperación intersectorial y el desarrollo de redes de apoyo y colaboración mutua. Lo que exige a la salud pública concurrir con el conjunto de agentes determinantes en la producción de la salud y de los cuidados.
La participación tiene un papel fundamental en la promoción de la salud comunitaria, de la equidad y también de los cuidados; en las sociedades más igualitarias las personas tienden a participar más en grupos locales, organizaciones de voluntariado y asociaciones [4] y, a su vez, la participación comunitaria mejora el bienestar y reduce las desigualdades en salud. La participación incrementa el control de las personas sobre las cuestiones que afectan a sus vidas y es imprescindible para la acción transformadora sobre los determinantes sociales de la salud [5].
La pandemia de la COVID-19 ha perturbado el funcionamiento de las sociedades humanas. Aunque todavía es pronto para valorar cuál ha sido la influencia directamente atribuible a la epidemia y cuál debemos imputar a las respuestas que se han adoptado, algunas de las cuales comportan efectos indeseables tan o más graves que la infección. En cualquier caso se ha puesto de manifiesto la necesidad de una estructura de servicios colectivos, particularmente de salud pública, imprescindibles cuando los problemas deben abordarse colectivamente. Sin embargo, conviene evitar una excesiva e inadecuada dependencia de las instituciones gubernamentales, que puede fomentar usos inapropiados de los recursos comunes [6] o, por lo menos, no asumir pertinentemente la responsabilidad ciudadana o social. Una actitud que en cierto modo podría etiquetarse – análogamente a la caracterización aristotélica de los tipos de gobierno, -como una perversión del estado del bienestar cuyas costuras corren un riesgo elevado de reventarse.
Un riesgo que tal vez podría reducirse mediante una sociedad del cuidado, en la que las ventajas de las organizaciones colectivas fueran consecuencia directa de la cooperación voluntaria, como parte del compromiso de reciprocidad imprescindible para la supervivencia de los individuos de las especies biológicas sociales. Una cooperación basada en el cuidado mutuo. Ya que las dimensiones del cuidado incluyen preocuparse (caring about), hacerse cargo (caring for), suministrar cuidados (care giving) y recibirlos (care receiving).
Un proceder que para que fuera objeto de incentivación efectiva en sociedades como las nuestras convendría reconocerla explícitamente como un valor y por ello considerada productiva e incluida en el cálculo del Producto Interior Bruto, como argumentan polítólogas economistas del prestigio de la premio Nobel Elinor Ostrom [7] o de la economista Marianne Mazzucato [8] y que ha reivindicado persistentemente Maria Àngeles Durán [9].
Precisamente algunas de las reacciones más positivas frente a la pandemia COVID-19 tienen que ver con una perspectiva solidaria de la interdependencia, por lo que convendría analizar las experiencias que las propias comunidades han promovido para paliar algunos de los efectos negativos de la infección o de las medidas protectoras adoptadas, como por ejemplo las redes de acompañamiento, la distribución de alimentos y otros productos básicos e incluso la neutralización de bulos y rumores.
Una tarea que ya han comenzado a desarrollar algunas instituciones de las administraciones de la salud pública, entre las que destacan el área de promoción de la salud del Ministerio de Sanidad [10], la iniciativa de la Secretaría de Salud Pública de Cataluña en relación con la salud comunitaria [11] o la Dirección general de Salud Pública de Baleares [12] y desde luego las de salud comunitaria de Asturias de larga tradición [13]. Sin olvidar el papel de las sociedades profesionales (científicas) como las de la Red de Atención Primaria (REAP) y la Asociación de Enfermería comunitaria (AEC) de SESPAS cuyo órgano informativo Gaceta Sanitaria ha prestado una especial atención a la cuestión. O la revista Comunidad [14] del PACAP de la SEMFyC y la Alianza de la Salud Comunitaria, una plataforma intersectorial para la promoción de la salud comunitaria que dispone de una plataforma gestionada por la Escuela Andaluza de Salud Pública [15].
Teniendo presente las dificultades para el desarrollo de estos planteamientos, entre las que destacan las limitaciones de un urbanismo carente de las virtudes de las ciudades helénicas – cuyas dimensiones demográficas facilitaban la interdependencia y el cuidado mutuo – sin olvidar tampoco la tendencia al cortoplacismo de los responsables políticos; los sentimientos de culpa, el miedo y la dificultad de asumir y gestionar adecuadamente la incertidumbre, junto a la ilusión del individualismo y las exageradas expectativas sobre las posibilidades del progreso clínico. Por lo que va a ser necesario algo más que el optimismo de la voluntad.
Este post (junto con su primera parte) es la contribución que, desde el ámbito de la salud pública, se aporta a la iniciativa de la Fundación Mémora de promover la ciudad de los cuidados. Una empresa que agrupa los planteamientos desde las diversas perspectivas implicadas en su desarrollo. Entre otras actividades, promueve distintos webinars en los que se exponen tales consideraciones. El dedicado a la Salud Pública se celebrará precisamente el próximo 26 de enero y se puede acceder mediante inscripción.
Autores:
Jara Cubillo, Beatriz González López Valcárcel, Sebastià March, Soledad Márquez, Bernabé Robles y Andreu Segura (coordinador)
Referencias
[1] Márquez-Calderón S, Villegas-Portero R , Gosalbes- Soler V, Flora Martínez-Pecino F. Promoción de la salud y prevención en tiempos de crisis: el rol del sector sanitario. Gac Sanit. 2014;28(S1):116–23 10
[2] McAvoy PV, Driscoli MB, Gramling BJ. Integrating the environment, the economy, and community health: A community health center’s initiative to link health benefits to samta growth. Am J Public Health, 2004; 94: 525-7.
[3] CDC. The Public Health System & the 10 Essential Public Health Services.
[4] Lancee B, Van de Werfhorst HG. Income inequality and participation: A comparison of 24 European countries. Social Science Research, 2012;41(5):1166-78.
[5] National Institute for Health and Care Excellence. Community engagement: improving health and wellbeing and reducing health inequalities. 2016.
[6] Forsyth T, Craig J. Elinor Ostrom’s legacy: governing the commons, and the rational choice controversy. Development and Change. 2014; 45: 1093-110.
[7] Ostrom E. El Gobierno de los Bienes Comunes: La evolución de las instituciones de acción colectiva. Ciudad de México: Fondo de Cultura Económica de México, 2000.
[8] Mazzucato N. El valor de las cosas. Quien produce y quien gana en la economía global. Madrid: Taurus, 2018.
[9] Durán MA. La contribución del trabajo no remunerado a la economía española. Alternativas metodológicas. Instituto de la Mujer, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Madrid, 2000.
[10] Elena Ruiz, Jara Cubillo, Javier Segura, Pilar Campos, Ana Koerting, Tomás Hernández, Marta Cobos. Redes comunitarias en la crisis de COVID-19.
[11] Salut comunitària i COVID-19. Secretaria de Salut Pública. Gencat.
[12] E. Cabeza, C. Núñez, T.Planas, M.Ramos, M. Salvá. Reforzar la acción comunitaria frente a la pandemia del COVID-19. Servei de promoció de la Salut. Direcció General de Salut Pública i Participació. Conselleria de Salut. . [Se puede solicitar el informe a: promociosalut@dgsanita.caib.es]
[13] Observatorio de Salud de Asturias. Alianzas para la acción comunitaria en tiempos de emergencia. Observatorio de Salud Comunitaria y COVID19.
[14] Revista Comunidad. Programa de actividades comunitarias en atención primaria. SEMFyC. A
[15] Hernán M, García D. Acción comunitaria en situaciones de emergencia. Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP).
