Desde la aparición del SARS-CoV-2 asociado al COVID-19, ha habido 100 millones de casos confirmados y más de 2 millones de muertes en 191 países en todo el mundo hasta enero de 2021 (1). En la actualidad, hay evidencia que los mecanismos de transmisión del virus SARS-CoV-2 asociado a COVID-19 son por vía directa a través de las gotas respiratorias, el contacto físico y los aerosoles transportados por el aire, y por vía indirecta, a través del contacto con un objeto o superficie contaminada. No obstante, otros posibles modos de transmisión continúan explorándose, sugiriendo algunos estudios la propagación viral a través de secreciones fecal-oral, transmisión sexual y vertical de la madre al feto.
Respecto a esta última vía de transmisión, lamentablemente, existe una experiencia limitada en general con las infecciones por coronavirus durante la gestación. Los virus que precedieron a SARS-CoV 2, mostraron un curso bastante agresivo durante este período. Schwartz & Graham (2) resumen muy bien la epidemiología de SARS-CoV asociado al síndrome respiratorio agudo severo en la gestación: una infección asociada con una enfermedad materna grave, mortalidad materna elevada, altos índices de parto prematuro y aborto espontáneo. En el caso de MERS relacionado al síndrome respiratorio de Oriente Medio, Alfaraj et al. (3) presentan la revisión de 12 casos de gestantes con esta infección viral. Destaca que la mitad de las mujeres requirieron ingreso a cuidados intensivos y hubo 3 muertes maternas. La tasa de mortalidad neonatal fue de 27%. Los autores hacen énfasis sobre la escasez de datos sobre el efecto y la probabilidad de MERS durante esta etapa del curso de vida. Respecto a SARS-CoV 2 y el curso clínico de la gestación, Wastnedge et al. (4) publican una interesante revisión donde se destaca que el riesgo de enfermedad grave por COVID-19 durante el embarazo puede ser mayor que en la población general y que los factores de riesgo de un curso grave de la infección son similares en una gestante a los de la población general. No obstante, la transmisión vertical puede ser atendible, según los autores, aunque los mecanismos a través de los cuales se produce continúan inciertos y no están del todo esclarecidos. Narang et al. (5) destacan que los cambios metabólicos y vasculares que se generan en una gestación de alto riesgo, pueden afectar la patogenia o exacerbar la presentación clínica de COVID-19. Así, Fan et al. (6) resumen y esquematizan que la infección neonatal por SARS-CoV-2 podría ocurrir en el útero, durante el parto a través del canal vaginal o por contacto posparto.
En la revisión sistemática publicada en Gaceta Sanitaria por Sampieri & Montero (7) sobre la transmisión vertical de COVID-19, se concluye que, después del análisis de 17 estudios en los que se identificaron 143 muestras clínicas de líquido amniótico, tejidos ovulares, tejidos placentarios y leche materna, no existe evidencia de la detección de SARS-CoV-2 y de la capacidad infectiva del virus en tejidos de la esfera materno – fetal, y que la transmisión vertical de COVID-19 no debe descartarse. Recientemente, Kotlyar et al. (8) publican una revisión sistemática y meta-análisis que consideró 30 informes de casos que describen 43 neonatos evaluados y 38 estudios de cohortes o series de casos describiendo 936 recién nacidos de madres enfermas por COVID -19. Concluyen que la transmisión vertical es posible y parece ocurrir en una minoría de casos asociados al tercer trimestre. Las tasas de infección son similares a las de otros patógenos que causan infecciones congénitas, sin embargo, hay escasos datos asociados al primer trimestre de gestación.
Por otra parte, en este último tiempo comienza a vislumbrase otras aristas de los mecanismos de efectos de SARS-CoV-2 a nivel placentario y de la forma cómo este órgano protegería de la transmisión al feto. Hsu et al. (9) reportan la presencia del virus a nivel de la placenta, en una mujer que si bien cursó una enfermedad leve por COVID-19, se encuentran alteraciones que potencialmente pueden conducir a la restricción del crecimiento fetal y a otras complicaciones de la gestación. Por otra parte, una variedad de anomalías placentarias son descritas por Schwartz & Morotti (10) donde placentas de mujeres con COVID-19 y recién nacidos infectados se caracterizan significativamente por el hallazgo de inflamación y necrosis del sincitiotrofoblasto respecto a las placentas de madres con COVID -19 y criaturas sanas. Afortunadamente, la viremia está presente en sólo 1% del total de personas sintomáticas de COVID-19, lo que disminuye las posibilidades de transmisión materno-fetal a través de la placenta. Por otra parte, las células inmunitarias placentarias poseen propiedades antivirales que evitan aún más el ingreso de SARS-CoV-2 y, no se descarta la presencia de los receptores de enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) a nivel placentario, los que tienen afinidad para los coronavirus SARS-CoV como para el SARS-CoV-2, aunque hasta ahora no hay antecedentes sobre la expresión de este receptor en placentas del segundo y tercer trimestre (11).
Estos hallazgos, sin duda plantean otras interrogantes e inquietudes asociadas a la importancia de la pesquisa del virus SARS-CoV-2 en forma rutinaria durante la gestación y la necesidad de una mayor vigilancia prenatal, sobretodo, frente a cuadros asintomáticos. Con la literatura actual no es suficiente para confirmar la transmisión vertical de SARS-CoV-2 y se recomienda estudios poblacionales de mayor cobertura, con un mejor seguimiento, estandarización y sistematización en el análisis de los datos, de tal forma de general guías de cuidado y recomendaciones para el manejo durante el período perinatal.
No obstante, un desafío aún mayor, se relaciona con determinar el real impacto de SARS-CoV-2 no sólo en la gestación, donde se requiere un esfuerzo global para determinar los efectos sobre la implantación ovular, el crecimiento y desarrollo fetal, el trabajo de parto y la salud neonatal, sino también sobre otros tejidos reproductivos como los gametos sexuales tanto masculino como femenino y las implicancias o efectos sobre la fertilidad humana.
Erica Castro Inostroza, Matrona. Doctora en Microbiología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Experta en Bacterioterapia. Investigadora del Departamento de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Atacama, Chile.
Bibliografía
- Hashana MR, Smoll N, Catherine King C, et al. Epidemiology and clinical features of COVID-19 outbreaks in aged carefacilities: A systematic review and meta-analysis. E Clinical Medicine. 2021; 28, 19:36.
- Schwartz DA, Graham Potential Maternal and Infant Outcomes from Coronavirus 2019-nCoV (SARS-CoV-2) Infecting Pregnant Women: Lessons from SARS, MERS, and Other Human Coronavirus Infections. Viruses. 2020;12(2): 194.
- Alfaraj SH, Tawfiq JA, Memish Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection during pregnancy: Report of two cases & review of the literatura. Infection. 2019; 52: 501-3
- Wastnedge E, Reynolds RM, van Boeckel SR, et al. Pregnancy and COVID-19. Physiol Rev.2021; 101(1): 303–18.
- Narang K, , Enninga EA, Gunaratne MDS, et al. SARS-CoV-2 Infection and COVID-19 During Pregnancy: A Multidisciplinary Review. Mayo Clin Proc. 2020; 95 (8): 1750-65.
- Fan S, Yan S, Liu X, et al. Human Coronavirus Infections and Pregnancy. Matern Fetal Med. 2021; 3(1): 53–65.
- Sampieri CL, H. Montero H. Revisión de nuevas evidencias acerca de la posible transmisión vertical de la COVID-19. Gac Sanit. 2020. En prensa.
- Kotlyar AM, Grechukhina O, Chen A, et al. Vertical transmissionof coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2021; 224(1): 35–53.
- Hsu AL, Guan M, Johannesen E, et al. PlacentalSARS‐CoV‐2 in a Pregnant Woman with Mild COVID‐19 Disease. J Med Virol. 2021;93:1038–44.
- Schwartz DA, Morotti M. PlacentalPathologyof COVID-19 with and without fetal and neonatal infection: Trophoblast necrosis and chronic histiocytic intervillositis as risk factor for transplacental transmission of SARS-CoV-2. Viruses. 2020; 12(11): 1308. doi:10.3390/v12111308
- Sharma I, Kumari P, Sharma A, Saha SC. SARS-CoV-2 and the reproductive system: known and the unknown..!! Middle East Fertility Society Journal 2021; 26: 1. doi:10.1186/s43043-020-00046-z