La acción comunitaria en salud, o salud comunitaria, es un enfoque multisectorial para comprometerse y trabajar conjuntamente con las comunidades con el objetivo de mejorar su salud y bienestar (1). El impacto de esta acción y de las intervenciones derivadas se puede producir a diferentes niveles, que van desde cambios del entorno y determinantes estructurales, cambios de conductas o finalmente sobre la propia salud (2). En este sentido las intervenciones que modifican y mejoran entornos y determinantes estructurales son los que mayor impacto tendrán sobre la salud.
Hay dos modelos en la implementación de la salud comunitaria. La Atención Primaria Orientada a la Comunidad-APOC, un modelo centrado en el centro de salud y generalmente orientado a una promoción de la salud para el cambio de hábitos, y el modelo de Marco Marchioni, más centrado en el territorio y la comunidad, y orientado a la transformación social. Este último modelo se implementa por ejemplo en el proyecto de Intervención Comunitaria Intercultural, liderado por La Caixa, y en Cataluña con los Planes de Desarrollo Comunitario liderados por de Bienestar Social.
En el ensayo “Como no hacer nada. Resistirse a la economía de la atención”, Jenny Odell alerta de cómo la atención que prestamos a las redes y las constantes señales que recibimos de nuestro dispositivo inteligente, nos separa de nosotros mismos, de nuestros vecinos y del ecosistema que nos rodea. Su propuesta revolucionaria es que nos conectemos con la vida. La simple consciencia, dice, es la semilla de la responsabilidad. Es precisamente esa conexión con el entorno lo que promueve el programa Salud en los Barrios Barcelona (BSB). El artículo de Daban et al (3) describe la implementación del programa en 25 de los 75 barrios de Barcelona del 2007 al 2018. Un esfuerzo, liderado desde la salud pública, para potenciar las redes comunitarias (vecinales) de los barrios con peores indicadores socioeconómicos y de salud de la ciudad. El artículo describe las lecciones aprendidas, elementos de éxito y las dificultades encontradas, tras sus 12 años de implementación. Un ejercicio muy relevante en un contexto en que los procesos de salud comunitaria adolecen de poca evaluación y menos difusión, perdiéndose así la oportunidad de incrementar la evidencia de los efectos beneficiosos de la acción comunitaria. Un elemento clave para que políticos y decisores destinen recursos a este tipo de abordajes.
Son varias las características que hacen de BSB un proyecto que los profesionales de salud y salud pública desearíamos poder replicar en nuestros contextos: 1) apoyo político continuado a lo largo de tres legislaturas; 2) implementación en diversos barrios con implicación de los actores locales llevando a cabo una metodología que bebe de Marco Marchioni y que con el tiempo han sistematizado, evaluado y es replicable; 3) implementación de intervenciones basadas en la evidencia y sostenibles en el tiempo. Cuando la necesidad priorizada no cuenta con evidencia se crea evidencia a partir de la evaluación de intervenciones novedosas; 4) cuenta con un modelo para su evaluación tanto del proceso como de las intervenciones, que en ocasiones han sido implementadas en otros territorios como el Programa de Habilidades Familiares (4) que aborda las dificultades de las familias para educar, las Escuelas de Personas Mayores para abordar la soledad (5), el programa Súbeme-bájame que aborda el aislamiento y las barreras arquitectónicas (6) o el programa de formación profesional para jóvenes de barrios desfavorecidos que aborda el paro juvenil y la reducción del consumo (7) por poner algunos ejemplos; 5) Cuenta con recursos específicos no solo en forma de recursos humanos sino también con recursos finalistas para implementar intervenciones que al cabo de años se transforman en sostenibles al formar parte del barrio y ser lideradas por entidades locales; 6) Abordan las desigualdades sociales al trabajar en barrios de mayor necesidad de la ciudad según datos por barrio, además de en la intervención ponen en marcha estrategias para llegar a los que más las necesitan.
Sin embargo, tal como muestra el artículo, uno de los retos es conseguir evaluar los beneficios de la acción comunitaria más allá de los beneficios en salud de esas personas usuarias de las intervenciones en marcha. Intuimos que existen beneficios intangibles de la acción comunitaria con un alcance mayor que pueden estar relacionados por ejemplo con la existencia de una red amplia de profesionales y ciudadanos, con el incremento en cohesión social o el sentimiento de pertenencia. Es decir, beneficios relacionados con el incremento de la conexión y el vínculo con el territorio y con el otro.
Para abordar este aspecto sería necesario definir de forma colaborativa, y por qué no, en el marco de la Alianza de Salud Comunitaria, un marco de evaluación de la acción comunitaria, en el que se podría incluir modelos como el de Graham et al para el abordaje de las desigualdades (8), el de Solar et al para la evaluación de las relaciones intersectoriales (9) y otros que seguramente ya existen y permiten evaluar el grado de participación, la cohesión social, el vínculo o la sensación de pertenencia. Por otro lado, tal como se explica en el artículo, BSB coexiste y trabaja de forma sinérgica con otras iniciativas de acción comunitaria como son los PDCs, la Llei de Barris de Barcelona y el COMSalut, por lo que la evaluación del efecto de la acción comunitaria tendría que incluir también toda esta acción sinérgica, tal como se llevó a cabo en la evaluación del efecto de la acción comunitaria en diversos barrios de Barcelona, en que se definió un índice compuesto que definía el grado de intensidad de la acción comunitaria en los barrio incluyendo BSB y los PDCs (10), y encontró efectos positivos en salud a nivel del barrio (11).
Cuidado, en el fragor de la acción comunitaria, con olvidar que el objetivo final es la redistribución del poder. Lo cual no va de empoderar personas, sino de colaborar en la creación de entornos donde las personas puedan empoderarse por sí mismas. Con los profesionales en las consultas y centros vacunales ocupados con el COVID-19, puede ser el momento de priorizar el vínculo y el trabajo en red (12), dejar de quejarnos de que la población no participa (13) y con humildad, dejar a un lado nuestros objetivos un tanto paternalistas de promoción de salud, para apoyar a la comunidad en las luchas que en estos días les ocupan y que tienen que ver con determinantes estructurales que tanta salud aportan: vivienda, educación, trabajo, género, reducción de la pobreza…Si nos sumamos a esos espacios con nuestras voces, marcos y energías, seguro que nos lo agradecerían.
Es mucha la literatura generada en los últimos años sobre salud comunitaria, no solo en forma de guías, con al menos nueve publicadas desde el 2015 (14) y la última por parte del Ministerio de Salud (15), sino también en forma de monográficos como el Informe SESPAS Salud comunitaria y administración local (16), los monográficos Prescripción social de Formación Médica Continuada (17) y Atención Comunitaria de Actualización en Medicina de Familia (18), casualmente con poca visibilidad por parte del colectivo de enfermería. Y aunque recibir atención es siempre buena noticia, da la sensación de que no va acompañada de tanta acción, especialmente en momentos como el actual en que la COVID-19 ha supuesto un retroceso hacia las consultas. Sin embargo, hay territorios donde sí parece que a nivel político se está priorizando incluso en época de pandemia como en Aragón con la Estrategia de Salud Comunitaria, que esperamos nos explicarán sus frutos en unos años.
Artículos como el de Daban et al nos dejan un sentimiento de agradecimiento por el trabajo que realizan tejiendo redes y ayudando a crear comunidad a lo largo de todos estos años. Se agradece también el esfuerzo por compartir sus experiencias, y la rigurosidad con que lo hacen a través de revistas científicas como Gaceta, pese a unos criterios de publicación que no encajan del todo con los tiempos, las narrativas y en general el hacer comunitario, que se resiste a seguir un guion fijo pues cada barrio es único y diverso. Es gracias a ese esfuerzo por compartir que el resto hemos aprendido de su hacer.
Angelina González-Viana
Agencia de Salut Publica de Catalunya
Escola d’Infermeria. Universitat de Barcelona
Bibliografia
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