Repensar la evidencia científica

La actual pandemia (sindemia) nos ha hecho reflexionar sobre muchas cuestiones, y una de ellas son los mecanismos de toma de decisiones.

Desde que en 1997 Sackett definiera la medicina basada en evidencias como «el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma de decisiones sobre el tratamiento individual de pacientes» (1), los profesionales sanitarios hemos ido apostando por las prácticas basadas en evidencias. Esta forma de trabajar aplicada a las distintas disciplinas del ámbito de la salud ha ido avanzando en el plano teórico y aunque clásicamente se distinguen los niveles de evidencia en base al riesgo de sesgo del diseño de investigación correspondiente (2), actualmente estan cobrando importancia otros diseños como las Living Sistematic Review (LSR). Las LSR han sido muy útiles en el contexto de la crisis sanitaria y la necesidad urgente de conocimiento acerca de la COVID19 (3). También esta ganando protagonismo el paradigma cualitativo y los métodos mixtos, ya que aportan un tipo conocimiento imprescindible que no cubre el paradigma cuantitativo.

Estrictamente hablando, el mayor nivel de evidencia lo proporcionan los ECA, o mejor dicho, los metaanálisis (MA) que se podrían hacer de los ECA de un mismo tema. Sin embargo, estos niveles de evidencia nos dejan cojos cuando quien tiene que tomar las decisiones necesita más información y en este sentido las “scoping review” (que aportan información desde un rango más amplio de fuentes, como pueden ser documentos sobre políticas públicas o páginas web) (4) o las “post notes” que utiliza el parlamento británico (que recogen información relevante de tipo social, cultural etc) pueden resultar un enfoque más enriquecedor.

Por tanto, parece sensato pensar que a la hora de tomar decisiones que afecten a la salud de las personas, se necesita ampliar el rango de los niveles de evidencia clásicos y contemplar este otro tipo de conocimiento. Esto es claro en el caso de la toma de decisiones políticas, y por eso documentos como las mencionadas post notes lo incluyen.

No obstante llegado a este punto, nos podemos preguntar ¿cómo es posible que las decisiones tomadas para la gestión de la pandemia hayan tenido una evaluación (formal o informal) tan negativa si estaban informadas en evidencias?. La respuesta según Richard Horton (editor de The Lancet) es porque la gestión del coronavirus es el mayor fracaso en políticas científicas de nuestra generación. También nos podemos preguntar acercar de las formas de difusión del conocimiento científico y en este sentido quiero resaltar un riesgo en aumento, que es el de la que yo denomino “literatura zombi”. Esta literatura es aquella que pese a estar retractada se sigue utilizando, lo cual es especialmente grave cuando se utiliza en RS o MA, llegando incluso a modificar el sentido de las recomendaciones (5). También lo es aquella literatura que no aporta nada más que ruido o confusión, como es el caso de los protocolos de investigación que no están bien identificados como tal y lo que es peor, se citan como estudios realizados.

Estamos viendo como en las últimas décadas se ha pasado de la defensa a ultranza del uso de la evidencia científica clásica, a apostar por incluir otros tipos de conocimiento para la toma de decisiones. Y últimamente estamos viendo cómo las personas que toman las decisiones que afectan a mas personas, los políticos y gestores, no parecen utilizarla (¿la conocen?). Aunque este escenario por desgracia no es nuevo. Si a eso le sumamos el aumento de literatura zombi, totalmente inútil y potencialmente peligrosa, creo que hemos llegado a un punto en el que tenemos que repensar el sentido que le estábamos dando a la evidencia científica.

1. ¿Merece la pena emplear tanto recurso en RS y MA? Hay quien piensa que no (6,7)
2. ¿Merece la pena hacer un esfuerzo por llevar la ciencia a los decisores? Si, y de manera independiente, y además es necesario evaluar de manera rigurosa el impacto de las políticas públicas (8,9)
3. ¿Merece la pena dar más protagonismo a la investigación cualitativa? En mi opinión si, y a la investigación social también.

Estas y muchas más preguntas me surgen, especialmente si tengo en mente lo vivido durante la pandemia.

• El mejor sistema de protección es la mascarilla (pero no había en el peor momento de la crisis)
• La obesidad es un importante factor de riesgo (pero no se plantea ninguna campaña de prevención).
• El SARS-CoV-2 se transmite por el aire (pero se mantienen los parques infantiles cerrados durante meses).
• El mayor riesgo está en espacios cerrados mal ventilados (pero no se regula el uso de medidores de CO2 en estos espacios).
• Para mejorar la respuesta ante futuras pandemias, es imprescindible fortalecer los sistemas sanitarios (pero la sanidad pública agoniza).

Sin duda el método científico no tiene respuestas para todo, pero actualmente es el que proporciona mejores respuestas. Pero la toma de decisiones en situaciones complejas precisa opciones ágiles, veraces, amplias y fáciles de entender y valorar por los decisores. Por eso debemos repensar el actual escenario de la evidencia científica, identificando sus limitaciones y actuando con contundencia pero también identificando nuevas oportunidades y aliados (aunque eso suponga restar protagonismo a las RS…).

Referencias

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1997; 312: 71-72. doi: 10.1136/bmj.312.7023.71
2. Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R. Cómo clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones? Aten Primaria. 2006 Jan;37(1):5-8. doi: 10.1157/13083926.
3. Santillan-Garcia A. Evidencia viva frente al SARS-CoV-2. Med Intensiva. 2021 Jun-Jul;45(5):321-322. doi: 10.1016/j.medin.2020.04.012.
4. Khalil, H.; Peters, M.; Godfrey, C. M.; McInerney, P.; Soares, C. B.; Parker, D. An Evidence-Based Approach to Scoping Reviews. Worldviews Evidence-Based Nurs. 2016, 13 (2), 118–123. https://doi.org/10.1111/wvn.12144. 264
5. Morán JM, Santillán-García A, Herrera-Peco I. SCRUTATIOm: cómo detectar literatura retractada incluida en revisiones sistemáticas y metaanálisis usando SCOPUS© y ZOTERO©. Gac Sanit. 2022 Jan-Feb;36(1):64-66. doi: 10.1016/j.gaceta.2020.06.012.
6. Møller MH, Ioannidis JPA, Darmon M. Are systematic reviews and meta-analyses still useful research? We are not sure. Intensive Care Med. 2018 Apr;44(4):518-520. doi: 10.1007/s00134-017-5039-y
7. Chevret S, Ferguson ND, Bellomo R. Are systematic reviews and meta-analyses still useful research? No. Intensive Care Med. 2018 Apr;44(4):515-517. doi: 10.1007/s00134-018-5066-3.
8. Martín-Moreno JM, Arenas A, Bengoa R, Borrell C, Franco M, García-Basteiro AL, Gestal J, González López-Valcárcel B, Hernández Aguado I, Legido-Quigley H, March JC, Minué S, Muntaner C, Vives-Cases C. Reflexiones sobre cómo evaluar y mejorar la respuesta a la pandemia de COVID-19. Gac Sanit. 2022 Jan-Feb;36(1):32-36. doi: 10.1016/j.gaceta.2020.11.008.
9. Santillán-García A, Oliver E, Grigorian Shamagian L, Climent AM, Melchor L. #CienciaenelParlamento: la necesidad de una oficina parlamentaria de asesoramiento científico y tecnológico. Gac Sanit. 2021 May-Jun;35(3):293-297. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.08.004.