Entre enero y noviembre de 2016, 351.619 personas realizaron el viaje por el Mediterráneo hacia Europa, la mayoría cruzando de Turquía a Grecia e Italia, huyendo principalmente de países en conflicto1. En España, llegaron unas 7.000 personas por mar2. En el año 2015, un millón de personas realizaron ese viaje. Para poder hablar sobre determinantes de la salud en este contexto, es necesario considerar diversos escenarios no permanentes, como la situación de partida en los lugares de origen, el viaje, los entornos de llegada, de tránsito, y los de destino 3,4 aunque estas aproximaciones no estén del todo bien definidas y ofrezcan una gran cantidad de zonas grises 5, ya que no se trata de una población homogénea y la situación de los países también va cambiando. El influjo migratorio conlleva, efectivamente, diferentes tipos de migrantes según la fase de la trayectoria y el tipo de residencia que tienen en ese momento, como el tener estatuto de refugiada u otra protección, aquellas personas que esperan a que se resuelva su situación, o aquellas que se convierten o permanecen indocumentadas 6,7. En todo este contexto, quisiera destacar algunos determinantes clave.
En origen, los conflictos armados son un importante determinante social de la salud, generando graves crisis humanitarias. Dos determinantes estructurales clave en estos países son la pérdida de los derechos humanos y las violaciones de la neutralidad médica. El impacto sobre la morbilidad y la mortalidad es tanto directo -muerte, lesiones, traumas o discapacidad – e indirecto, por la exposición a situaciones como la destrucción deliberada de tierras de cultivo y viviendas, la desnutrición, pérdida de capital social, de los medios de subsistencia, o la falta de acceso a la atención sanitaria, entre otros8.
Durante el viaje a Europa, las personas se exponen a importantes riesgos para la salud9. Se estima que unas 5000 personas desaparecieron o murieron durante 2016 intentando cruzar el Mediterráneo10. Quienes sobreviven llegan agotadas, deshidratadas, sufriendo infecciones respiratorias y quemaduras en la piel causadas por la sobreexposición a sal y agua, así como quemaduras por accidentes y lesiones por combustible.
Las situación jurídica de estas personas, la normativa de cada país, y la comunitaria son determinantes clave una vez las personas llegan y/o transitan por Europa11. Hay grupos de especial vulnerabilidad, como las niñas y las mujeres, que se enfrentan a niveles espantosos de violencia sexual y de género en todas las etapas de su viaje12. En nuestro contexto, en algunas zonas de la frontera con Argelia, Ceuta y Melilla, Médicos Sin Fronteras ha informado de la violencia ejercida por las redes de trata de seres humanos con fines de explotación. Ante la imposibilidad de movimiento, comienzan a aparecer actividades que puedan generar ingresos y que son de riesgo para grupos vulnerables como mujeres y menores, como por ejemplo la explotación sexual, la prostitución o el trabajo forzoso vinculados a redes de trata de personas9; también conocemos las lesiones provocadas por las concertinas de las vallas13 .
En algunos campamentos europeos de refugiados se han evidenciado condiciones de vida altamente perjudiciales para la salud, unido a la exposición a una climatología extrema en verano y en invierno 14,15. En nuestro país, se han denunciado violaciones de los derechos humanos en los Centros de Internamiento16, algunos presentan deterioros que pueden poner en riesgo la salud y seguridad de las personas, y una falta de servicios sanitarios permanentes, limitados, en la mayoría de casos, a prestar una atención sanitaria básica, no especializada17. En los Centros de Estancia Temporal se han dado situaciones de saturación 16.
Si bien las necesidades básicas de salud son similares a las de la población general en los países de acogida o destino, algunos determinantes para la salud a destacar pueden ser la pobreza relacionada con la exclusión social, las viviendas inadecuadas, dieta pobre, bajos niveles de ingresos, empleos precarios o desempleos prolongados. Otros, están específicamente asociados con la etnicidad y la situación migratoria, como por ejemplo la discriminación18 o el período de espera para procesar una solicitud de asilo19. Otro determinante clave es la disponibilidad, la accesibilidad, la aceptabilidad y la calidad de los servicios de salud en el entorno de acogida. Algunas barreras son las lingüísticas y las culturales, la pobreza y el aislamiento social también pueden limitar el uso de los servicios en los grupos más vulnerables, como las personas indocumentadas4.
Las políticas de la Unión Europea y sus Estados Miembros, además de constituir una vulneración de los Derechos Humanos20, están aumentando la demanda de redes de tráfico y empujado a la gente hacia rutas cada vez más peligrosas poniendo en peligro su salud21. Son necesarias políticas que mejoren la situación jurídica desde un enfoque de derechos humanos, políticas de integración, redistributivas y de eliminación de barreras, y la mejora de las condiciones de vida y de trabajo11, siguiendo los pasos del pionero Sidi Bulgayz22. Es necesario eliminar las restricciones legales al acceso a la asistencia sanitaria, favoreciendo la extensión universal de la cobertura de atención médica, la formación de los/as profesionales, el abordaje de las barreras lingüísticas y culturales, y el fortalecimiento de la atención primaria, entre otras medidas 23. Solo desde ahí, y junto con las importantes actuaciones de la ciudadanía, ONG´s y otros movimientos, Europa podrá ser una verdadera comunidad de acogida.
Julia Bolívar Muñoz Editora asociada Gaceta Sanitaria
1.United Nations High Commissioner for Refugees. Regional refugee and migrant response plan for Europe Eastern Mediterranean and Western Balkans route. January-December 2016. [Consultado el 25/01/2017]. Disponible en: http://www.unhcr.org/570669806.pdf
2.United Nations High Commissioner for Refugees bureau for Europe. Refugees & migrants sea arrivals in Europe. Monthly data update: November 2016. Unhcr bureau for Europe. [Consultado el 25/01/2017]. Disponible en: https://data.unhcr.org/mediterranean/download.php?id=2335
3.Coordination framework for addressing the health needs of the recent influx of refugees, asylum seekers and other migrants into the European Union (EU) countries. Supporting health coordination, assessments, planning, access to health care and capacity building in member states under particular migratory pressure — 717275/sh-capac.working document. 2016. [Consultado el 25/01/2017] Disponible en: http://www.sh-capac.org/
4.Gushulak B, Pace P, Weekers J. Migration and health of migrants. In: Poverty and social exclusion in the WHO European Region: health systems respond. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2010.
5.Addressing the health needs of refugees, asylum seekers and other migrants into the European Union countries; some background information. Supporting health coordination, assessments, planning, access to health care and capacity building in member states under particular migratory pressure — 717275/sh-capac.working document. 2016. [Consultado el 25/01/2017]Disponible en: http://www.sh-capac.org/
6.Comisión Española de Ayuda al Refugiado. Resoluciones favorables y desfavorables. [Consultado el 25/01/2017] Disponible en: http://www.masquecifras.org/
7.Comisión Española de Ayuda al refugiado. Informe 2016: La situación de las personas refugiadas en España y en Europa. CEAR. [Consultado el 27/01/2017] Disponible en: https://www.cear.es/wp-content/uploads/2016/06/Informe_CEAR_2016.pdf
8.World Health Organization. Social determinants of health in countries in conflict. WHO Regional Publications, Eastern Mediterranean. Series 32. A perspective from the Eastern. Mediterranean Region: WHO; 2009.
9.Medecins sans Frontières. Migrants, refugees and asylum seekers: Vulnerable people at Europe’s doorstep. [Consultado el 27/01/2017] Disponible en: http://www.doctorswithoutborders.org/sites/usa/files/MSF-Migrants-Refugees-AsslymSeekers.pdf
10.United Nations High Commissioner for Refugees. Refugees/Migrants Response – Mediterranean [Consultado el 27/01/2017] Disponible en: http://data.unhcr.org/mediterranean/regional.php
11.Policy Measures tackling determinants of health for migrants”. In Rechel, B. et al eds., Migration and health in the European Union. European observatory on health systems and policies. Open University Press. 8; 2011. [Consultado el 27/01/2017] Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/161560/e96458.pdf
12.United Nations Refugee Agency, United Nations Population Fund and Women’s Refugee Commission. Initial assessment report: Protection Risks for Women and Girls in the European Refugee and Migrant Crisis. [Consultado el 28/01/2017] Disponible en: http://www.unhcr.org/protection/operations/569f8f419/initial-assessment-report-protection-risks-women-girls-european-refugee.html
13.Miedo y vallas. Los planteamientos de Europa para contener a las personas refugiadas. London: Amnesty International 2015. [Consultado el 28/01/2017] Disponible en: https://www.amnesty.org/…/EUR0325442015SPANISH.PDF
14.Reuters/AP. Refugees in Greece face freezing winter conditions. https://www.theguardian.com/world/video/2017/jan/10/refugees-greece-face-freezing-winter-conditions-video
15.Agencia Atlas. Las imágenes que avergüenzan a la Europa de 2017. 20 minutos. 10.01.2017. http://www.20minutos.es/videos/internacional/fsSW2469-las-imagenes-que-averguenzan-a-la-europa-de-2017/
16.Asociación pro derechos humanos de Andalucía. Centros de Internamiento y Retención en España. [Consultado el 29/01/2017] Disponible en: http://www2.ohchr.org/english/bodies/hrc/docs/AdvanceDocs/APDHA2Spain94_sp.pdf.
17.ICADE et al. Situación actual de los centros de internamiento de extranjeros en España y su adecuación al marco legal vigente. Clínicas Jurídicas de ICADE (Universidad Pontificia Comillas), Per la Justícia Social (Universidad de Valencia), Dret al Dret (Universidad de Barcelona) y el Observatorio de Derechos Humanos (Universidad de Valladolid) para la Organización No Gubernamental “Pueblos Unidos -Servicio Jesuita a Migrantes”. 2015 [Consultado el 29/01/2017] Disponible en: http://www.icade.comillas.edu/images/Clinica_Juridica_ICADE/Informe_situacion_actual_CIE_junio_15.pdf
18.Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: a meta-analytic review. Psychological Bulletin, 2009; 135:4:531–554.
19.ECRE Task Force. Good practice guide on the integration of refugees in the European Union: Health. [Consultado el 29/01/2017] Disponible en: http://www.refworld.org/docid/4652feff2.html
20.Comisión Española de Ayuda al Refugiado. Informe relativo al acuerdo UE-Turquia adoptado el 18 de marzo de 2016 y las consecuencias de su aplicación en los derechos de las personas migrantes y refugiadas [Consultado el 29/01/2017] Disponible en: https://www.cear.es/wp-content/uploads/2016/05/INFORME-COMISARIO-EUROPEO-DDHH.pdf.
21.Human Rights Watch. EU Policies Put Refugees At Risk. An Agenda to Restore Protection. 2016. [Consultado el 29/01/2017] Disponible en: https://www.hrw.org/news/2016/11/23/eu-policies-put-refugees-risk
22.Laidouni N, Alvarez-Dardet C. Public health lessons for refugee reception: the example of Sidi Bulgayz. J Epidemiol Community Health. 2016 Oct;70(10):947-9.
23.Bradby H, Humphris R, Newall D, Phillimore J. Public health aspects of migrant health: a review of the evidence on health status for refugees and asylum seekers in the European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2015 (Health Evidence Network synthesis report 44).