Recientemente aparecía publicado un artículo en la revista Lancet Global Health destinado a ser fundamental para la comprensión del efecto de medidas e intervenciones económicas y fiscales en resultados sanitarios y de salud. El estudio de Carter et al, centrado en el impacto potencial de la consecución del Objetivo de Desarrollo Sostenible 1 mediante programas de reducción de la pobreza extrema y la expansión de la cobertura de protección social en la incidencia de la tuberculosis, sugiere que la aplicación de estas medidas disminuiría en más del 80% los nuevos casos.
La magnitud de este impacto sería sin duda colosal para una enfermedad que afecta a 10 millones de personas en todo el mundo y ocasiona casi 2 millones de muertes cada año, a pesar de herramientas de detección fiables y tratamientos efectivos y moderadamente baratos. Además de su letalidad, la tuberculosis inflige daños económicos catastróficos tanto a los pacientes y sus familias como a los sistemas socio-sanitarios, y es uno de los microorganismos seleccionados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como más preocupantes por su capacidad de desarrollar resistencias a los tratamientos antimicrobianos existentes.
Aunque como los propios autores reconocen, la evidencia existente sobre la influencia de los determinantes sociales en la infección y enfermedad tuberculosa es amplia y no deja lugar a dudas sobre la necesidad de considerar y resolver los retos propuestos por dichos factores. Visiones terapéuticas excesivamente centradas en los aspectos patogenéticos no ejercerán un efecto duradero en el número de casos e incluso facilitarían la aparición de resistencias al tratamiento. Es por ello que el estudio de Carter et al se antoja particularmente útil puesto que modela de manera elegante la contribución de estas variables a la carga de enfermedad y ofrece una herramienta que podría facilitar la toma de decisiones políticas y sobre políticas de salud, así como sociales. Quizás ese sea uno de los aspectos mas innovadores del abordaje seguido por el equipo multidisciplinar de universidades británicas e italianas, la consideración de medidas macro no socio-sanitarias que podrían ser provechosas acompañando al bagaje ya existente de tratamientos frente a la tuberculosis.
Es muy probable que para la audiencia salubrista de Gaceta Sanitaria esta perspectiva de integración de políticas e intervenciones, a caballo entre el sistema socio-sanitario, la salud pública, medidas fiscales encaminadas a reducir la pobreza y mitigar la desigualdad pueda ser bien conocida. Como ejemplo, esta misma semana precisamente se presentaba la Estrategia de Inclusión y Reducción de las Desigualdades Sociales de Barcelona 2017–2027, un documento esencial y modélico en el que se perciben múltiples solapes con los resultados presentados en el trabajo de Carter y colegas.
Sería apropiado reflexionar sobre estos resultados justo en la semana en que la OMS celebra el Día Mundial de la Salud y resalta una vez más la necesidad de asegurar la cobertura sanitaria universal para la ciudadanía del planeta. Aunque alcanzar tal cobertura resultaría un hito con beneficios obvios e indiscutibles, quizás sea necesario también considerar como acompañar tales políticas sanitarias con modelos productivos y económicos salutogénicos que las potencien y actúen en sinergia. En ese sentido, quizás la comunidad salubrista tendrá que reflexionar sobre su aspiración (¿u obligación?) de desempeñar un papel central como abogados (advocates) de la ciudadanía en posiciones de influencia sobre los decisores últimos. Precisamente, el rol de estos decisores y demás líderes formales e informales ha sido elegido eje central para conseguir la erradicación de la tuberculosis en el Día Mundial de la Tuberculosis 2018.
Desde el punto de vista de la investigación, pensando en los aspectos socio-económicos e intentando sacar partido a la década de crisis financiera y políticas de austeridad subsiguientes en la mayoría de países de nuestro entorno, seria conveniente examinar el efecto de los recortes en la cobertura social y el aumento de la pobreza y desigualdades en las tasas de tuberculosis. Algunos estudios ya han documentado de manera inequívoca los efectos de la crisis –un ‘experimento no basado en la evidencia y sin grupo control’– en diferentes resultados en salud. Pero sin duda se robustecería nuestro conocimiento sobre, por ejemplo, la rapidez con la que tales determinantes sociales comienzan a actuar en la mejora o empeoramiento de los resultados clínicos, o la combinación óptima de medidas fiscales y socio-sanitarias. España podría ser un entorno ideal para llevar a cabo tales estudios, en vista de la relativamente alta prevalencia de enfermedad tuberculosa, y su respuesta institucional a la crisis.
Enrique Castro-Sánchez
Enfermera
Imperial College London
