La teoría económica estándar supone que trabajar es un esfuerzo que produce desutilidad. Las personas trabajan por las recompensas monetarias o no monetarias que reciben. Esta especificación de preferencias, unida al concepto de optimización, es el núcleo del sofisticado desarrollo teórico del análisis microeconómico de las retribuciones de los médicos en la moderna Economía de la Salud. Los desarrollos durante las últimas décadas del pago por resultados (Pay for Performance, P4P) como la estrategia deseable para motivar a los médicos subscriben esta concepción sin apenas fisuras, a pesar de que la evidencia disponible es en el mejor de los casos modesta, cuando no negativa [1].
Sin embargo, el importante desarrollo de la Economía del Comportamiento, a partir sobre todo del último tercio del siglo pasado, ha permitido disponer de un programa de investigación más rico metodológicamente, en el que los trabajadores no están “obligados” a maximizar rentas y pueden tener otras preferencias, en el que la motivación intrínseca y el deber ético tengan acomodo [2, 3].
En este contexto, el artículo “Incentives and intrinsic motivation in healthcare” [4] supone iniciar un interesante campo de investigación en España, para obtener evidencia sobre la importancia y relación entre motivadores intrínsecos y extrínsecos en la profesión médica. Las hipótesis del estudio son: “1) los médicos son agentes motivados intrínsecamente, 2) los incentivos económicos y las políticas de control pueden minar la motivación intrínseca de los médicos, y 3) los incentivos bien diseñados pueden impulsar la motivación intrínseca de los médicos.” Los resultados del estudio parecen avalar básicamente las hipótesis de partida. A largo plazo puede ser más eficiente invertir en la motivación intrínseca de los trabajadores que en los incentivos monetarios.
Naturalmente, este trabajo no es sino un punto de partida y un aliciente para emprender investigaciones que corroboren o rechacen las hipótesis, particularmente las referidas a la compatibilidad o no de las motivaciones extrínsecas versus intrínsecas, particularmente en contextos de servicios públicos, en los que el debate es quizás más significativo y la evidencia disponible insuficiente y contradictoria [5].
Personalmente, tengo dudas de que de forma generalizada y sostenible en el tiempo puedan ser compatibles determinados P4P con la motivación intrínseca de la profesión médica, evitando el efecto crowding out, ¿es compatible el deber ser kantiano con la lógica utilitarista de la recompensa?. Esta duda es compartida por algunos de los investigadores más relevantes en Economía del comportamiento, que advierten de que las recompensas monetarías a los médicos pueden influir negativamente en la calidad de atención prestada a los pacientes, erosionando la motivación intrínseca [6]. El trabajo de los profesores Berdud, Cabasés y Nieto supone una aportación seminal a un debate crucial sobre cómo debemos pensar y diseñar el entorno laboral y profesional de la profesión médica.
José Jesús Martín Martín.
Profesor de economía aplicada de la Universidad de Granada y profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Trabaja desde hace años en retribuciones e incentivos en el ámbito sanitario, particularmente en relación a las implicaciones de los sistemas de incentivos en la conducta de los médicos. Ha colaborado en el diseño de diversos sistemas de incentivos tanto en atención primaria como en hospitales, así como en diversas publicaciones académicas. En sus propias palabras: “Considero que el debate sobre los incentivos económicos y el código deontológico de los médicos es complejo, sin respuestas simples, a la vez que crucial para el inevitable rediseño del contrato social de la profesión en el siglo XXI”.
[1] Martín JJ. Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud. Presupuesto y Gasto Público 2015, 79: 147-160.
[2] Camerer C, Lowenstein G, Rabin R, editors. Advances in behavioural economics. Princeton: Princeton University Press; 2004. p. 768.
[3] Bowles S, Polanía-Reyes S. Economic incentives and social preferences: substitutes or complements. J Ec Lit. 2012;50:368-425.
[4] Berdud M, Cabasés J, Nieto J. Incentives and intrinsic motivation in healthcare. Gac Sanit. 2016;30:415-420.
[5] Onrubia J. ¿Es posible mejorar la productividad de los empleados públicos mediante sistemas de remuneración relacionados con el desempeño? Presupuesto y Gasto Público 2015;79:105-124.
[6] Woolhandler S, Ariely D, Himmelstein D. Why pay for performance may be incompatible with quality improvement. BMJ 2012;345.