Recientemente, Morteruel et al. (2020) han publicado un artículo original en el que, entre otras cuestiones, analizan las similitudes y diferencias discursivas sobre la conceptualización de la salud por parte de los distintos perfiles (profesionales que trabajan en los barrios, ciudadanía y representantes de asociaciones vecinales y no profesionalizadas) que conformaron el proceso participativo del diagnóstico cualitativo de salud de la ciudad de Bilbao (1,2). Un diagnóstico que, unido a otro de carácter cuantitativo (3), ha supuesto el punto de partida para, posteriormente, crear el primer plan de salud local de esta ciudad, impulsado por el gobierno municipal (4).
Este análisis se introduce en base a tres grandes retos que los autores destacan en el paradigma de la gobernanza por la salud: la calidad democrática en los procesos de toma de decisiones, la desconfianza y deslegitimación de la política institucional y, por último, y particularmente en las políticas de salud, una participación muy centrada en y desde el sistema sanitario (1).
En este sentido, cabe señalar la importancia que este proceso participativo cobra como un vehículo para avanzar en esos grandes retos de la gobernanza por la salud. Esto es así principalmente porque las dinámicas desarrolladas suponen, en sí mismas, una herramienta para que la ciudadanía sea consciente de qué es la salud y, más importante aún, qué factores, sobre todo a nivel municipal, condicionan esa salud. Y es que esas dinámicas, suponen una oportunidad para reflexionar, compartir percepciones, experiencias y trasladar conocimiento científico y que los propios ciudadanos lo hagan suyo.
Así, la concienciación, resulta especialmente relevante para poder avanzar en uno de los principios de la Salud en Todas las Políticas: la participación comunitaria en la formulación de políticas (5,6).
Que las vecinas y vecinos comprendan su salud desde una perspectiva salutogénica y que además conozcan la enorme influencia que tienen los entornos en los que viven en su salud, poniendo sobre la mesa los determinantes sociales, es fundamental para iniciar un proceso de capacitación que les permita participar, con todo el sentido de la palabra, en la formulación de políticas en salud.
Esta participación requiere implicarse en un proceso complejo, que se puede conceptualizar como un ciclo con distintas etapas, las cuales ofrecen oportunidades para la implicación de la ciudadanía (7,8). En primer lugar, destaca el establecimiento de los problemas en la agenda gubernamental. En este punto, los ciudadanos pueden ayudar a identificar y definir los problemas que deben acaparar la atención de los políticos. En segundo, la formulación de la política, que hace referencia a las diferentes soluciones que los políticos pueden identificar para abordar un problema. En esta fase, el público puede identificar diferentes opciones para solventar un problema, poniendo especial atención en las implicaciones reales de esas opciones. En tercer lugar, la decisión política, que supone el proceso mediante el cual los gobiernos deciden la vía de acción particular para abordar el problema. Aquí, los ciudadanos pueden ayudar a crear consenso que ayude en ese proceso. Por último, la implementación de la política, que hace referencia a cómo los gobiernos hacen efectivas las políticas. En este punto la ciudadanía puede colaborar dándola a conocer a aquellas personas, grupos o escenarios en los que las políticas podrían tener un impacto.
Sin embargo, este planteamiento que parece bien sencillo dependerá del nivel de implicación o de grado de influencia que la ciudadanía tenga en esa creación de políticas; lo cual, hace que en estas líneas cobre protagonismo la escalera de participación de Sherry Arnstein (1969). Esta autora clasifica la participación en base distintos niveles, entre los que cabe destacar la información, que refleja una relación unidireccional en la que el gobierno produce y ofrece información para que el público la utilice; es el nivel más bajo de implicación social. También la consulta, que hace referencia a una relación mediante la cual la ciudadanía devuelve las impresiones de esa información al gobierno; estos dos mencionados son los más frecuentes en nuestro contexto. Cabe destacar también la última fase, la participación, que hace referencia al establecimiento de una relación de trabajo entre el gobierno y el público, en la que estos últimos están comprometidos de forma activa en la definición del proceso y el contenido de la creación de políticas (9).
Es evidente que el grado de participación de los ciudadanos no dependerá en exclusiva de ellos, ni tampoco en qué partes del proceso político se les implica. Pero lo que sí resulta evidente es que, cuanto más conscientes sean de los determinantes sociales y de las desigualdades sociales en salud, más posibilidades habrá de estimular un activismo comunitario que abogue por participar, con todo el sentido de la palabra, en las decisiones que modifiquen sus condiciones de vida, favoreciendo así que asuman el control de su propia salud (10).
Y en este sentido, huelga destacar el rol tan esencial de los investigadores o dinamizadores de estos procesos participativos. Porque estas sesiones en las que pueden actuar como integradores del conocimiento suponen una oportunidad de capacitación a la ciudadanía para democratizar los procesos de toma de decisiones; lo cual, además, ayude a incrementar la confianza y asentar o rescatar la legitimidad política y, por supuesto, fomentar que participen en aquellos contextos desde los cuales su salud sí puede ser generada, y no solo en aquellos en los que se aborda la enfermedad.
REFERENCIAS
1. Morteruel M, Bacigalupe A, Moreno A. Hacia el buen gobierno por la salud: incorporación de la diversidad de percepciones en salud urbana. Gac Sanit [Internet]. 2021 Jan; Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213911120302491
2. Morteruel M, Bacigalupe A, (Coord.). Diagnóstico de salud participativo. Activos y necesidades de salud de Bilbao y sus barrios. 2019.
3. Martín U, González-Rábago Y, (Coord.). La salud de Bilbao en cifras. Un diagnóstico cuantitativo. Bilbao, Spain; 2018.
4. Grupo de Investigación en Determinantes Sociales de la Salud y Cambio Demográfico-OPIK., Área de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Bilbao. I Plan Municipal de Salud. Bilbao, Spain; 2019.
5. Ollila E. Health in All Policies: From rhetoric to action. Scand J Public Health [Internet]. 2011 Mar 2;39(6_suppl):11–8. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494810379895
6. Ståhl T. Health in All Policies: From rhetoric to implementation and evaluation – the Finnish experience. Scand J Public Health [Internet]. 2018 Feb 19;46(20_suppl):38–46. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1403494817743895
7. Howlett M, Ramesh M. Studying public policy: Policy cycles and policy subsystems. 2nd ed. Oxford, UK: Oxford University Press; 2003.
8. Howlett M, McConnell A, Perl A. Streams and stages: Reconciling Kingdon and policy process theory. Eur J Polit Res [Internet]. 2015 Aug;54(3):419–34. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/1475-6765.12064
9. Arnstein SR. A ladder of citizen participation. J Am Inst Plann. 1969;5(4):216–24.
10. World Health Organization. WHO | The Ottawa Charter for Health Promotion. WHO [Internet]. 1986 [cited 2018 Feb 11]; Available from: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/